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1、人工气道的健康宣教,耳鼻咽喉-头颈外科,人工气道的相关基本概念 何谓人工气道？,人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管 而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行 肺部疾病的治疗。 临床上常包括气管插管 （经口或鼻）、气管切开、 喉罩、口咽通气管等。,人工气道的定义,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道 与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可以实施呼吸机辅助呼吸 ，或吸引大部分气道内分泌物，或解除上呼吸道 梗阻。,人工气道的分类,气管插管：经口插管和经鼻插管。气管插管 术(tracheal intubation)是通过口（口腔气 管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特 制的导管
2、插入气管内的技术。 经口插管：22-23cm留置时间一般不超过72h 经鼻插管：25-26cm不超过7d 气切切开：将病人气管前壁切开，通过切口 放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸。,喉罩是一种快速、简单、安全、有效的建立 呼吸通道的工具。不能完全代替气管插管和 气管切开。无需特殊的辅助工具。除了医院 外，可在多种场所发挥急救用途。,喉罩,支气管双腔导管,支气管双腔导管功能,支气管导管通过气管段，插入左或右支气管主干，使气管和支气管受到保护，并被相应的气囊所封闭。 右侧支气管导管有一个特殊设计的支气管气囊，目的是为了避免堵塞右上肺。,终生套管12、14号 一次性套管3.5-9号 金属套管内径
3、3-10mm,套管的分类,经口气管插管,优点： （1）操作简易方便费时少。 （2）可避免鼻腔的损伤。 （3）便于吸痰和换药。 缺点： （1）插管不易固定，常因吸引分泌物及护理工作而使原来的位置 改变，甚至脱管。 （2）导管有被嘴咬之机会以致影响通气。 （3）清醒的病人则难以忍受，并影响咀嚼和吞咽。 （4）并发症较多。,经鼻气管插管,优点： (1)经鼻气管插管固定较好，在护理及进行人工呼吸时，滑动较少。 (2)病人咬不到插管，清醒的病人感觉鼻插管较舒适，吞咽动作也 较好。 缺点 ： (1）经鼻插管，导管较长并内径较小，造成的死腔就大， 管腔也易被分泌物阻塞，同时，也增加了呼吸道的阻力。 (2）经
4、鼻插管难度较大，操作费时，紧急情况下不宜使用。,气管插管适应证,呼吸心脏骤停 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制 保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物 机械通气和气管内给药,气管插管禁忌证和注意事项,颈椎损伤、头面部外伤、颅内压增高 喉头水肿、喉头粘膜下血肿、急性咽喉炎 资质权限规定 每次插管时间不要超过30秒,气管插管注意事项,气切导管直径 男性 8.0-8.5mm 女性 7.5-8.0mm 经鼻插管比经口插管小0.5mm 气插导管深度（门齿） 男性 19-25cm 女性 17-23cm,正常情况下，口轴线、 咽轴线、喉轴线机交互成角， 为了达到暴露声门的目的， 必须想办法使这三条线重迭。,上呼
5、吸道三轴线,气管插管方法,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,显露悬雍垂，咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4-6cm，并安置牙垫，拔出喉镜，套囊充气3-5ml。,气管插管的固定,对于气管插管完成后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用3M真丝胶布以“X”形或“”形固定导管或用纱条带固定
6、，在气管导管上做好深度标记，记录气管插管外露长度，严格交接班。 为避免气管导管随呼吸运动而损伤气道粘膜,口腔插管应选用适当的牙垫,比气管导管略粗些,避免病人咬扁导管。,气囊管理气囊充气的作用,气囊压力最高18mmHg(25cmH2O)，防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，保持机械通气时不漏气。 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入 下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要 定时放气减压 有的仍需qh放气囊每次15分钟左右 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察 套管的位置及气道压力值,理想的套囊充气,封闭气道足以维持
7、潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径。,美国CDC规定： 无半坐卧位禁忌症 床头抬高3045度,气囊管理,气管切开的概念,将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸,经皮气管切开术,传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长 、术中患者耐受性差及并发症多等缺点经皮 气管切开术具有简单、快速、损伤小，操作 野小的特点。 经皮气管切开术手术时间比传统气管切开手 术明显缩短，术中及术后出血量明显减少。,气管切开的主要目的,预防和解除呼吸道梗
8、阻，保证呼吸道的 通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防 呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺，便于呼 吸道分泌物的吸引，预防肺部感染。为机械 通气提供一封闭的通道，咽喉部手术时为保 持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,气管切开的固定,对于气管切开者，固定套管的布带松紧度应适当，以能容纳一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。 在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。 对神志清楚的病人应做好心理护理，防止病人自行拔管，躁动病人可按医嘱对手、脚进行约束，密切观察。,气管切开的特点,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食导管
9、较短，管腔较大，易于 吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,气管切开的特点,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多 （出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染）,简易人工气道 口咽通气管、鼻咽通气管,特点： 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛 引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕 吐，有吸入性危险容易异位 和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿鼻腔粘膜的 损伤,特别紧急外科气道处理,特别紧急状况下的外科气道处理应该使用环甲膜穿刺（Cricothyrotomy)更适当、安全。,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,环
10、甲膜穿刺方法,在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染 的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一 定的限制,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,人工气道管理,妥善固定,对于气管插管，完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“X”形或“”形固定导管并记录插入的深度或用纱条带固定。 每日更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；做好病人双手约束、保护特别是服用镇静催眠类药物，以防自行拔管。 对于气管
11、切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以能纳一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。 在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位,人工呼吸机应用：应用于呼吸衰竭、呼吸停止以及麻醉其间的呼吸道管理的患者,从而改善通气和换气功能,纠正缺氧和二氧化碳储留,减少呼吸做功。,呼吸机种类 Newport -e-500 Drager- Savena LTV 西门子900,呼吸机分型 有创通气、无创通气 辅助、控制呼吸 定压型、定容型、定时型、定流量型呼吸机,人工呼吸机应用,呼吸机的使用,目的：启动和维持正压通气、保持和改善通气与氧合，使呼吸肌得到休息 适应证：呼吸停止、急性呼吸衰
12、竭/重度低氧血症、呼吸肌疲劳,一般观察,呼吸道通畅、呼吸困难程度和性质 呼吸频率和节律、幅度 胸廓运动、腹式或胸式呼吸 呼吸音 皮肤色泽和神志变化,呼吸机的常规参数,潮气量(VT): 812ml/kg(68ml/kg) 呼吸频率: 1216次/分 每分通气量(VE)=潮气量呼吸频率:610L/min MV=VTf MV=BW(kg) 0.15=7.5L/min 吸呼比: 1.52:1 吸气时间: 1.11.4s 氧浓度：40%60% （尽量避免使用高浓度氧气超过50%，防止氧气中毒 ） 流速: 3040L/min PEEP: 510cmH2O 触发灵敏度: 1)压力触发15cmH2O (Sen
13、sitivity) 2)流量触发35L/min 湿化温度: 3537C 温度过低加速细菌生长,气管痉挛 温度过高气道烫伤,呼吸机报警的处理,高压报警原因 气道内有梗阻异物阻塞（痰液粘液潴留） 管道内有严重积水堵塞或受压扭曲 呼吸机与病人的自主呼吸不协调,人机对抗 潮气量或峰值量设置太大 压力上限设置太低 气管、支气管痉挛、狭窄，肌张力增高刺激性咳嗽或肺和胸腔因素的并发症如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等,处理方法,检查呼吸机管道是否受压、通畅、管道内是否积水过多，并作相应处理。 进入病人气道应立即吸痰。 检查气道内是否有分泌物阻塞、气道痉挛等,湿化气道吸痰，对于气管痉挛者采取解痉措施。 检查
14、病人与呼吸机是否同步，有拮抗的病人可酌情使用镇静剂、肌松剂等。 潮气量或峰值量设置太大与医生共同检查，重新调节设置,低压报警原因,吸入管道脱落或严重回路、漏气 湿化器盖未盖好，严重气道漏气 氧气或气泵压力降低 气管套管的气囊漏气 气道-食道瘘、胸腔导管漏气等 压力下限设置太高,处理方法,检查气管导管气囊充气情况，必要时重新充气812ml。 仔细检查呼吸机管道，更换破裂管道并将接头接紧。 如病人出现呼吸急促、发绀等缺氧症状，立即使用简易呼吸囊进行人工呼吸。 检查呼吸机参数设置是否符合病人情况。,吸入气体加温和湿化的重要性,无论采用哪种人工气道，由于病人的上呼吸道被导管所代替，原来鼻腔及上呼吸道的
15、生理功能，如吸入气体的加温、湿化除尘、净化等功能均被破坏。,气道湿化,湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻） 雾化器雾化吸入 应用推注泵持续静注湿化液 气道内注入或滴入湿化液,气道湿化,根据痰液的粘稠度调整气道湿化 痰液黏稠分三度： 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗,采用湿化方法的好处,使用呼吸机患者，采用的湿化方法。目前许多呼吸机都采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等装置，极为有效雾滴直径为24m比较合适，这种雾滴几乎象气体一样，
16、具有较高的穿透性，能达到小气道，在支气管及呼吸道末端的沉降率达8090，可充分达到湿化的目的。,采用的湿化方法,未使用呼吸机患者，采用的湿化方法 每日湿化液量 这类病人需要24小时内滴入200ml以上，意味着每小时需要滴39ml的水。 方法： A：持续性滴注：每分钟48滴 B：间断气道内注射：每小时39ml（吸气时注入） C：气道冲洗 湿化液： 生理盐水、有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等。,雾化吸入原理,利用气体射流原理， 撞击水滴形成气雾， 输送气雾入呼吸道， 湿化呼吸道、局部给药（全身治疗的辅助和补充）,雾化器,超声雾化器,电动雾化器,雾化吸入疗法的药物,糖皮质激素普米克令舒（抗炎强度是地塞米松的1000倍，FDA批准唯一可雾化吸入皮质激素，目前没有配伍禁忌） 支气管扩张剂博利康尼（特布他林雾化液） 沙丁胺醇（万托林） 抗胆碱药爱全乐（异丙拖溴铵） 化痰药物糜蛋白酶 抗病毒药物利巴韦林,注意事项,雾化吸入尽量避免在
