《st段抬高性acs的处理策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《st段抬高性acs的处理策略课件（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 2010 心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 2012 ESC:ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2013 ACCF/AHA:美国ST段抬高心肌梗死指南 2014 ESC:ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗,2,STEMI Definition -2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in a
2、ssociation with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,3,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,4,2013指南的特点,2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展
3、地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevent
4、ion strategies to optimize patient-centered care.,5,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,6,一、转运方式,7,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至
5、导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,8,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运
6、至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,9,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,10,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2
7、004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,11,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 方法：PCI(首选）；溶栓；药物,LAD近端病变,介入治疗后,时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能,12,13,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,CLASS I 1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统，包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像Lifeline和
8、 the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施。证据：B 2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的 STEMI做12导联心电图。证据：B,14,3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A 4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A 5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B 6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医
9、院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B,FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。,15,7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B CLASS a 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。,16,三、STEMI和院
10、外心脏骤停患者的评估和管理,1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。 2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。,17,四、PCI能力医院再灌注治疗,CLASS I 1. STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A 2. 有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B,18,CLASS II
11、a 1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III: HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B,19,血栓抽吸,CLASS a 1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：B,RCA远端闭塞 介入治疗后,20,直接PCI支架应用,CLASS I 1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A 2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：C C
12、LASS III: 1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B,21,直接PCI抗栓治疗,CLASS I 1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B 2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A,22,直接PCI抗栓治疗,3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。 4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。,23,直接PCI抗栓治疗,CLASS a 1.直接
13、PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B 2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B,24,直接PCI抗栓治疗,CLASS b 1. STEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：
14、B 3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：C CLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B,25,直接PCI抗栓治疗,CLASS I 对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C 2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：B CLASS a 对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：B CLASS
15、: 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B,26,五、非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS a 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B,27,溶栓药
16、物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,28,溶栓时抗血栓治疗,Class I 1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据A 2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。,29,溶栓时抗血栓治疗,Class I 1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止
