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1、甲状腺的基础 甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢； 成年人甲状腺重约2025g，分左右两叶以及连接两叶的峡部； 位于气管前面和两侧，长约4cm，宽约2.5cm，厚约2cm；,发病率,可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 国外的研究 0.4-0.9/1000/年 我国的研究 女性的发病率约为2-3/1000/年,实验室检查,对诊断和治疗指导的重要性 对结果应全面分析正确判断 早期最敏感的诊断指标是sTSH FT3（T3）早于FT4（T4），部分病人仅FT3（T3），极少数人仅FT4（T4） rT3早期即升高，rT3也是早期诊断的敏感指标 FT3（T3）、FT4（T4）正常而sT
2、SH为亚临床型甲亢(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险,S-TSH,是目前甲功最好的单项筛选试验，与TRH试验相关性好，可替代。 第一代 0.51.0mIU/ml 不能诊断甲亢 第二代 0.08 0.01 第三代 0.01 0.02 结合临床表现， 可诊断 第四代 0.0010.002,TSH TSH 临床 甲亢 原发甲减 GD眼病 亚临床 继发性甲减 垂体TSH瘤 急性精神疾患、 甲状腺激素抵抗 非甲状腺疾病、药物 非甲状腺疾病恢复期 （多巴胺、Cor）、妊娠,临床意义： A、对早期轻型或不典型甲亢、尤其亚临床甲亢诊断有重要意义。S-TS
3、H被认为是甲亢首选指标，是诊断亚临床甲亢最敏感指标。 B、可用S-TSH代替TRH兴奋试验评估下丘脑垂体甲状腺轴功能。 C、垂体性甲减诊断。,D、原发性甲减，亚临床甲减诊断及治疗中疗效观察。 E.甲亢治疗中,因S-TSH恢复慢于FT3 、 FT4 ，故用S-TSH作疗效指标意义不大。 F.在甲状腺激素不应症中，测S-TSH无重要意义。,甲亢 FT4 N FT3 需 N 亚临床甲亢 测 甲 s-TSH N 甲功正常 功 者 N 亚临床甲减 FT4 甲减 图一 甲状腺功能诊断新程序,1.GD S-TSH N或 2.毒性结节性甲肿 FT3 FT4 甲亢 RAIU 3.毒性自主性结节 无甲肿 医源性甲
4、亢 1.亚甲炎 甲肿 2.碘甲亢 3.甲状腺转移Ca S-TSH S-TSH N或 T3型甲亢 FT3 FT4 FT3FT4 N RAIU 病人服用T3 S-TSH FT3正常 甲肿 RAIU T4甲亢 FT4 无甲肿 RAIU 服用T4 图 临床诊断甲亢步骤,抗甲状腺自身抗体 人甲状腺存在TPO、TG和TSH-R多种自身抗原，可产生相应抗体。这些抗体在AITD诊断中有重要意义。 常见抗体有：TG抗体、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗体、T3抗体、T4抗体，其他比较少见的有第二胶质抗体、甲状腺细胞表面抗体、,AITD相关抗原抗体、抗D1蛋白抗体、 抗眼肌抗体、抗HSP抗体、抗
5、微管蛋白抗体、抗70KDa蛋白抗体、抗GP330抗体和抗半乳糖抗体等。自身抗体主要来自甲状腺，少数来自淋巴结和骨髓。 (1)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体 近年研究表明甲状腺微粒体抗原(MCAg)实际上就是TPO。,近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体（抗原主要为微粒体），其意义与 MCAb相同，甲状腺第二胶质抗体，甲状腺核成分抗体， TG抗体亚型分析。 TPOAb TGA 敏感度高 特异性较高 补体结合 非补体因子 参与病理损伤 损伤标志而非病因,意义： 甲状腺疾病病因诊断：99桥本， 5090%GD，桥本晚期可不高。 甲状腺结节需否手术评估：TPOAbTGA阳性慎做手术。 预测产后甲炎发生(
6、5产妇人群)。 亚临床甲减需否替代治疗。,(2)TSH受体抗体（TRAb） 分类：TRAb是一组针对TSH受体的抗体总称，是一组多克隆异质性抗体。按其作用性质可分刺激性(兴奋性)、抑制性(阻滞性)和中和性抗体三大类。 1)兴奋性抗体：,A. 甲状腺刺激抗体,又称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往测定的长效甲状腺刺激素及其保护体也属这类。它们与TSH受体结合后使T3 、T4 持续分泌增加，引起甲亢。 甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGSI)， 刺激甲状腺生长，使甲状腺肿大。,在GD，地甲肿患者中TGSI检出滴度与甲状腺肿大程度呈正相关。 2）抑制性抗体： A. 甲状腺功能抑制抗体，又称TSH结合抑
7、制免疫球蛋白(TBII)、甲状腺刺激抑制免疫球蛋白。这类抗体与TSH受体结合后不引起受体活化，却抑制TSH与受体结合，使分泌T3 、T4 功能降低。,B. 甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGII)，与TSH受体结合后，抑制甲状腺生长，使其萎缩。 ）中和性抗体：可能与甲状腺外症状，如突眼、胫前粘液性水肿有关。 不同抗体相互作用导致AITD多种病理生理变化，而主要临床表现是由主导的克隆抗体所决定。,如TSI甲亢，TBII甲减，TSI、TGSI甲亢又有甲肿。GD时TRAb阳性为40-60%，而TSAb阳性为90以上，故主导的抗体是TSAb。也存在TBII，阳性70以上。 TRAb与TSH受体相互作用有数
8、种方式，不同作用方式对TC功能产生不同影响。,TSH受体有两种大分子结构糖蛋白和N节苷酯，阻断型抗体与糖蛋白结合，刺激性抗体与N节苷酯结合。 AITD时TGSI和TGII间平衡决定甲肿程度，TGSI和TGII是导致甲肿和萎缩主要原因。TGSI作用机制尚不清。,TSH-受体抗体,兴奋型抗体TSAb 诊断GD的重要指标（未经治疗者80%100%阳性） 判断病情活动、是否复发有参考价值 停止药物治疗的主要指标之一 诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标 封闭型抗体TSBAb 持续存在高滴度TSBAb提示有可能转变成甲减（20%） TGAb和TPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可
9、,TBII TSAb 应联合测定比单纯测定TSAb意义大 TSBAb TSAb消失 TSAb转为TSBAb则复发少， 反之复发增加。,TBII阻断TSH的作用。Graves病患者在治疗过程中此种抗体增高而TSI下降，病情转变为甲减的可能性大。,自身抗体在不同人群阳性率(%) TRAb TGA TPOAb 一般人群 0 520 827 GD 8095 5070 5080 桥本甲炎 1020 8090 90100 病人家属 0 4050 4050 1型DM 0 40 40 孕妇 0 14 14,自身抗体的敏感性与特异性 抗体种类 相关疾病 阳性率（） 特异性 MCA 桥本甲炎 8695 高 GD
10、5080 低 亚甲炎 3050 中等 特发性甲减 5080 中等 TGA 桥本甲炎 8090 中等 GD 5070 低 亚甲炎 1030 中等 特发性甲减 1030 低,自身抗体的敏感性与特异性 抗体种类 相关疾病 阳性率（） 特异性 TSI GD 5090 高 桥本甲炎 1020 低 特发性甲减 05 未测 TGSI GD 2050 中等 桥本甲炎 05 未测 特发性甲减 05 未测 TBII GD 5080 高 桥本甲炎 510 低 特发性甲减 1020 中等,GD的诊断标准,甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 TRAb阳性 其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用
11、 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支 持诊断确立。,抗甲状腺药物治疗（一）,临床最常采用 优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创 缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等 相对适应症 甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇， 严重活动性突眼 作用TH机制 抑制合成、TSAb生成、T4T3转化,ATD的作用机制,作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联； PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3； 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 改变
12、甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长。,抗甲状腺药物治疗（二）,药物选择 甲巯咪唑（MMI） 除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU) 外，一般均用MMI MMI PTU 血清半衰期 36h 1h 24h后抑制甲状腺 72.5% 28.6% 过氧化物酶,ATD的服药方法和药物选择,他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（15-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（150-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严不良反应发生较少、患者的依从性更好,ATD的服药方法和药物选择
13、,PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主。,抗甲状腺药物治疗（三）,MMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMI浓度 显著高于血浆中的浓度 甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMI剂量有 关，而与投药间期或最后一次服药时间无关 临床研究：MMI 15mg 1/日、30mg 1/日、10mg 3/日、疗效相似，疗效均佳，多数病人15mg 1/日即可。10mg/日即使延长时间仍有20%病人不能控 制。 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40 mg/日）使起效更快， 但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。,抗甲状腺药物治疗（四）,作者 例数 剂量/方法
