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1、腹股沟斜疝,手术步骤及图谱,图1 图2 图1 腹股沟斜疝的解剖改变 图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径,手术原则,1.充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。 2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。,手术原则,3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。 4.加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。,根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝
2、牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索如图1。,图1 腹股沟斜疝的解剖改变,手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。,修复手术中显露内环的途径有三种： 经腹股沟部 经腹腔 经腹膜前 临床上常使用两种 方法如图2。,图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径,手术方法的选择,修复腹股沟斜疝的手术
3、方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如下：,腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点,除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题： 1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。 2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。 3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊
4、，均适于在12岁以后施行手术。 4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。,术前准备,1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。 2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，积极采取相应的防治措施。 3.术前排空膀胱。,麻醉,成人用硬膜外麻醉； 小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。,手术步骤,（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）,1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm图3-1。,图3-1 切口,2.显露疝囊 切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂
5、肪）。切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层图3-2。,图3-2 切开浅筋膜浅层和深层,用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜图3-3。,图3-3 分离浅筋膜深层下结缔组织,在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经图3-4。,图3-4 切开腹外斜肌腱膜,用小止血钳夹住
6、并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱图3-5。,图3-5 向两侧分离,注意：分离过程中，不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。,将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索图3-6。,图3-6 拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌,仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开图3-7。,图3-7 寻找并切开疝囊
7、,3.高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环处。分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开图3-8。如粘连较重，也可使用锐性分离。,图3-8 分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织,向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊壁，分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。,如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断图
8、3-9；如果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线作荷包缝合图3-10。,图3-9 疝囊小的，可高位缝扎切断,图3-10 疝囊大的，可高位荷包缝合，切除多余的上半段囊壁,扎紧荷包缝线后，再行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端1cm处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大，可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，保留下半段，以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。,4.修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。,首先，将上层精索轻轻向外下方拉开，用4号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形
9、缺损，一般需35针，缝合后的内环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管图3-11。,图3-11 修复内环、腹横筋膜,其次，将提睾肌切开缘作间断缝合后，用4号或7号丝线从上方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上，针距1cm左右。待全部缝好后，自上向下依次将线打结图3-12。,图3-12 将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,注意：腹股沟韧带上的针孔要浅而宽，以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间，以防拉紧后撕裂，影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过大，影响愈合。,然后，将两层腹外斜肌腱膜重叠，用4号丝线间断缝合图
10、3-13。缝至外环时，需注意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新形成的外环太小，影响精索内血液返流，发生术后阴囊水肿，甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。,图3-13 将腹外斜肌腱膜重叠缝合,5.缝合 仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小出血点均应一一结扎；然后冲洗伤口，用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。,（二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini） 手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。仅在修复腹壁时将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，将联合肌腱缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。,修复时先用橡胶皮片将精索拉开，间断缝合腹横筋
11、膜上的缺损。然后用4-0或7-0号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上向下约缝45针。先不结扎，待全部缝好后再自上而下依次扎牢图4-1。,图4-1 缝合内环处腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,将精索放在腹内斜肌外面，间断缝合提睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜，外环处需能容纳一小指尖图4-2。最后缝合皮下组织和皮肤。,图4-2 精索移位至腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜,（三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术耻骨韧带修复术（McVay） 耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，再向外延续至耻骨梳状线上的韧带图5-1。,McVay根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧
12、带，而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近，操作比较困难。,图5-1 耻骨韧带和腹股沟韧带的关系,手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时，先拉开精索，将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵行切开，减少缝合的张力图5-2。,图5-2 修复内环处的腹横筋膜缺损后，切开腹直肌前鞘，减少缝合张力,用左手示指触及股静脉加以保护，再用4号或7号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带34针图5-3。将精索置于腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜后，依次缝合皮下组织和皮肤。,图5-3 将联合肌腱缝于耻骨韧
13、带上,（四）精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted） 此法的特点是将精索移至皮下，可利用腹部的各层肌肉加强腹股沟管的后壁，减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。,修复时，拉开精索，用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损后，再用4-0或7-0号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上，最上一针不能缝得太紧，以免压迫精索图6-1。,图6-1 拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,然后将精索置于腹外斜肌腱膜外面，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合图6-2。有时在精索自内环通出处尚需将腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口，切断部分纤维，使精索不致受压。最后将精索置于皮下层，间断缝合皮
14、下组织和皮肤。,图6-2 重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层,（五）腹横筋膜修复术（Shouldice） Shouldice手术最本质的部分是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜。此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马裤疝。,疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处，把内环口周缘的腹横筋膜边缘分离出来，在颈部行荷包缝合或贯穿结扎，切除疝囊远端，任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜，看到并向后推开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织，向耻骨结节方向剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜图7-1。,图7-1 向耻骨结节方向剪开腹横筋膜（注意腹壁下动脉
15、及腹膜外脂肪组织）,首先提起腹横筋膜上侧瓣，分离其下的脂肪层，继而提起下侧瓣，注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索，即精索外动脉，在分支基部予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后，进行腹横筋膜修补和内环重建。采用双对抗缝合技术，用4-0或7-0号丝线从下端开始向上递行交叉连续缝合图7-2。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面，一直缝达内环外侧缘，留下精索出口。,图7-2 从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜,然后，将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面，再把上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到耻骨结节附近，与最初的一针缝线打结，缝合针
16、距2mm4mm，以不同深度，缝成不平的锯齿状，以增加强度图7-3。完成腹股沟管后壁修复和内环口重建。,图7-3 再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合,最后，把联合肌腱和腹横肌腱膜(弓)，缝合到腹股沟韧带上，以增强腹股沟管后壁图7-4。精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜图7-5。,图7-4 将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上,图7-5 精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜,术中注意事项,1.大出血 疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的3条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。,造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管发生出血。所以，在进行缝合时，一方面应将被缝的韧带尽量提起，使之离开血管，另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血，小的血管
