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1、高血压疾病及药物治疗基础知识,主要内容,血压的定义、影响因素 高血压的定义、分级、产生原因及病理机制 高血压的检查及治疗方法 高血压治疗药物的分类及代表药物 高血压治疗药物的联合用药,几个概念,收缩压 舒张压 脉压 高血压“晨峰现象”,什么是血压？,定义：血液流经血管时，对血管壁产生的压力，临床上指动脉中的压力 收缩压systolic blood pressure (SBP)：心室收缩时测得的血压 舒张压diastolic blood pressure (DBP)：心室舒张时测得的血压 脉压pulse pressure (PP)：收缩压与舒张压的差值，反映大动脉管壁的弹性,影响血压的主要因素,
2、心输出量 外周阻力：取决于血管腔的直径 血容量 动脉管壁弹性,血压的昼夜节律性,正常人血压：长柄杓型 低谷：凌晨23时 第一峰值：89时 第二峰值：1718时,何为高血压？,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。 体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高 在未用抗高血压药物的情况下 收缩压(SBP) 140mmHg 和/或 舒张压(DBP)90mmHg 收缩压140mmHg和舒张压(DBP)90mmHg为单纯性收缩期高血压 既往有高血压史，目前正服降压药，血压虽低于140/90mmHg,亦为高血压,高血压正常值是如何确定的？,舒张压,%,
3、高血压原因是什么？,遗传 精神、神经作用 肾素-血管紧张素系统平衡失调 胰岛素抵抗 钠过多 肥胖 其他,高血压的病理生理机制,交感神经亢进,中枢性降压药,神经节阻断药,肾上腺素能 神经元抑制药,a受体阻断药,受体阻断药,肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）,无活性的激肽,血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,血管紧张素转化酶 ACE,缓激肽,AT1,AT2,水钠潴留 醛固酮 血容量,血管扩张 抑制细胞生长 细胞分化 损伤反应 凋亡,BP ,胰蛋白酶，组织蛋白酶 G, 糜蛋白酶,肾素,高血压分类,高血压分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压占高血压患者的9095，不知道血压升高的
4、根本原因 诱发高血压的原因主要包括基因变化和环境因素。 目前，高血压的病理生理机制尚未完全明了，已经明确交感神经系统激活、RAS系统激活、内皮功能障碍 、压力感受器异常等因素均可作为引发高血压的机制。,继发性高血压,病因: 1.慢性肾病 6.主动脉缩窄 2.库欣综合征 （皮质醇增多症） 7.药物 3.梗阻性尿路疾病 8.嗜铬细胞瘤 4.原发性醛固酮增多症 9.肾血管性高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 10.甲状腺疾病,其它类型,白大衣高血压 恶性高血压 顽固性高血压,高血压病的整体心血管风险评估,估计病人的预后并指导治疗 影响患者预后 （）血压分级 （）心血管疾病的危险因素 （）靶器官损害 （）
5、并存的临床情况,血压级别,级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）,理想血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（高度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,备注：（1）本表摘自2005高血压防治指南；（2）若患者收缩压和舒张压分属 不同级别时，以较高级别为主；（3）单纯收缩期高血压也可按1、2、3级分类。,心血管疾病的危险因素,收缩压和舒张压的水平（13级） 男性55岁女性65岁
6、 吸烟 总胆固醇6.1mmol/L（240mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（160mg/dl） 高密度脂蛋白胆固醇，男性1.0mmol/L（40mg/dl）女性1.2mmol/L（45mg/dl） 直系亲属50岁前心血管病史 肥胖，缺乏体力活动,靶器官损害,左心室肥厚（心电图或超声心动图） 微量白蛋白尿（20300mg/d） X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、冠状动脉、髂动脉和股动脉） 高血压视网膜病变或级,并存的临床情况,糖尿病 脑血管病 ：脑缺血性卒中 ，脑出血 ，短暂性脑缺血发作 心脏疾病 ：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建充，充血性心力衰竭 肾
7、脏疾病血浆肌酐浓度女性1.4mg/dl（120mol/L）男性1.5mg/dl（133mol/L）白蛋白尿300mg/d 周围血管病,按危险分层，量化地估计预后,低：10年内发生主要心血管病事件的危险15，临界 高血压患者的危险尤低 中：10年内发生主要心血管事件的危险因素约15 20 高：10年内发生主要心血管病事件危险约2030 极高：10年内发生主要心血管病事件的危险最高达30,降压治疗的临床获益,靶器官损伤,肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化,高血压,动脉粥样硬化* 血管收缩 血管增生 内皮功能障碍,左室肥厚 纤维化 重塑 细胞凋亡,卒中,死亡,血栓,心力衰竭 心肌
8、梗死,肾衰,高血压的检查方法,血压监测 常规血压测定 动态血压测量 家庭自测血压 尿常规、肾功能 胸部X线、心电图、超声心动图 眼底 其他：血脂、血糖,常规血压的测量,心脏与被测量手臂在同一条水平线上 卧位、座位 器械：水银柱，压力感受器 测量影响因素：左右臂、袖口紧张度、袖带宽度、衣服、听诊器位置、病人状态,至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压 血压值应以连续测量三次的平均值计 注意 （）情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高 （）被测者手臂过粗周径大于35cm （）明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压 （4 ）高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病
9、不常见的症 状，上下肢血压明显不一致，腹部腰部有血管杂音的病人应考虑 继发性高血压的可能性,高血压防治基本理念,高血压是可控的，大多数需要长期治疗。 降压需达标，降压需减副。 超重/肥胖、高盐饮食、长期过度饮酒和长期精神紧张易导致高血压,高血压治疗,非药物治疗 坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容：合理膳食、限盐少脂 适量运动、控制体重 戒烟戒酒、心理平衡 药物治疗,非药物治疗的内容和目标,内容 目标,减少钠盐摄入 每人每日食盐少于6克 合理饮食 减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤 规律运动 每周3-5次中量运动 控制体重 BMI24KG/M2,腰围男90cm,女85cm 戒烟 坚
10、决戒烟 限酒 不提倡饮白酒 心理平衡 调节情绪，缓解压力,高血压药物治疗原则,小剂量开始 多数终生治疗，避免频繁换药 合理联合，兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药物 个体化治疗,高血压的治疗目标,首要治疗目标： 最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 降压目标： 普通高血压患者降至 140/90 mmHg 年轻人糖尿病或肾病患者降至 130/80 mmHg 老年人收缩压降至150 mmHg，如果能耐受，可进一步降低,中国高血压防治指南2005修订版,抗高血压药物的选择,降压治疗的收益主要来自于降压本身 不同类的抗高血压药在某些方面可能有相对优势 没有必要过分强调首选用药，因为要达到目标
11、血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,抗高血压药物分类,1 利尿药 2 钙拮抗剂 3 -肾上腺素受体阻断药 4 1-受体阻断药 5 ，-受体阻断药 6 血管紧张素转化酶抑制药 7 血管紧张素受体阻断药,8 中枢性降压药 9 血管平滑肌扩张药 10 神经节阻断药 11 交感神经末梢抑制药 12 5-HT2A受体阻断药 13 内皮素受体阻断药 14 肾素抑制药,首选,五大常用抗高血压药,利尿药,分类： 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂 作用机制： 1.早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。 2.长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关: (1)降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+- C
12、a+交换，Ca+内流 (2)降低血管对NA的反应性 (3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。,作用部位,临床应用 1.中效作为基础降压药用于各型高血压 常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留） 2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重 而噻嗪类无效时。 3.保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。 不良反应 代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血钾（室性心律失常） 代表药物 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺（钠催离缓释片）：施维雅 袢利尿剂 呋塞米（呋塞米）：复星朝晖 保钾利尿剂 螺内酯（螺内酯）：民生药业,钙拮抗药（CCB）,作
13、用机制： 1、降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管平滑肌 2、对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用 3、在大剂量时还能抑制兴奋-分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素、促乏上腺皮质激素等）的分泌 临床应用： 高血压、心绞痛 老年高血压 单纯收缩性高血压 合并稳定型心绞痛、室上性心动过速 合并周围血管病 合并糖耐量减低、肾脏损害等,不良反应 1、二氢吡啶类 头痛、面部潮红、踝部水肿 2、非二氢吡啶类 头痛、面部潮红、便秘 传导阻滞、心动过缓 代表药物 1、二氢吡啶类 硝苯地平（拜新同）：拜耳 氨氯地平（络活喜）：辉瑞 非洛地平（波依定）：阿斯利康 左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达 拉西地平（乐息平）：葛
14、兰素,2、非二氢吡啶类 地尔硫卓（艾克朗）：爱的发 维拉帕米（缓释异博定）：雅培,作用机制： 抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压 阻断突触前膜-受体,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 抑制肾素释放 作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制而降压等 临床应用： 年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好， 心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑患者,-受体阻断药,不良反应 心动过缓 房室传导阻滞 哮喘患者引发支气管痉挛 肢端循环障碍 胰岛素敏感性下降等 代表药物 索他洛尔（施太可）：施贵宝 美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康 比索洛尔（康可）：德国默克 卡维洛尔（达利全）：罗氏,血
15、管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,临床应用： 高血压合并： 1型糖尿病、非糖尿病肾病、蛋白尿 合并左室肥厚、左室功能不全或心力衰竭 心梗后合并周围血管病 不良反应： 咳嗽 血管神经性水肿 首剂低血压 肾功能损害 高钾血症,缓激肽聚集,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,代表药物： 贝那普利（洛汀新）：诺华 福辛普利（蒙诺）：施贵宝 卡托普利（开博通）：施贵宝 雷米普利（瑞泰）：赛诺菲 西拉普利（一平苏）：罗氏 培哚普利（雅施达）：施维雅 赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康,AT1受体阻断剂（ARB）,临床应用 ACEI不能耐受的患者 其它同ACEI 不良反应： 发生率少，安全可靠 咳嗽发生率与安慰剂相似 轻微头疼、头晕 偶有高血钾 ARB药物禁忌症 双肾动脉狭窄或严重肾衰等 妊娠高血压 高钾血症,不影响缓激肽水平,AT1受体阻断剂（ARB）,代表药物： 氯沙坦：科素亚（默沙东） 缬沙坦：代文（诺华） 厄贝沙坦：安博维（赛诺菲） 替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰） 坎地沙坦：必洛斯（武田） 奥美沙坦：傲坦（第一三共）,复方制剂,复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。 优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势 对2级或3级高血压,常用的复方
