机械通气临床应用指南1(120)

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1、机械通气临床应用指南(解读),引 言,重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。,一、危重症患者人工气道的选择,人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措

2、施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。,(一) 建立人工气道,经口气管插管 优点：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除 不足：但影响会厌的功能，患者耐受性也较差 经口气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机

3、械通气 禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰,(一) 建立人工气道,经鼻气管插管 优点：较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受 不足：管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折,(一) 建立人工气道,逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适

4、应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。 上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。,（二）气管切开的选择,对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式 优点：其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者

5、进行评估。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开 气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。高位颈椎损伤,（二）气管切开的选择,不足：气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染 以下情况气管切开应慎重：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。

6、 经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点,二、人工气道的管理,机械通气的患者应通过各种指标及时评估 气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音 在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少 患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等,二、人工气道的管理,人工气道管理项目 （一）气囊压的监测 高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症 （二）持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清

7、除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率,二、人工气道的管理,（三）气道湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生 （四）呼吸机管路的更换 不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不

8、增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论,三、机械通气的目的和应用指征,（一）目的 机械通气的生理学作用： 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气 改善氧合 提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV） 对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,三、机械通气的目的和应用指征,（一）目的 临床目的： 纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道

9、阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁,三、机械通气的目的和应用指征,（二）应用指征 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。符合下述条件应实施机械通气 ： 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍 PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,三、机械通气的目的和应用指征,机械通气时可能使病情加重的情况 气胸及纵隔气肿

10、未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血 气管-食管瘘,四、无创正压通气 （NPPV）,指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者 优点：NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后。 减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。 不足：通气支持不能达到与IMV相同的水平 不可避免存在或多或少漏气,四、无创正压通气 （NPPV）,（一）适应症和禁忌症 适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。 使用NPPV的基本条件：较好

11、的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全；未经引流的气胸或纵隔气肿，严 重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适 。,四、无创正压通气 （NPPV）,（二）临床应用 对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV,四、无创正压通气 （NPPV）,

12、（三）呼吸机的选择 双水平正压通气模式，提供的吸气压力可达到2030cmH2O，能满足患者吸气需求的高流量气体（100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。 （四）连接方式 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。,四、无创正压通气 （NPPV）,（五）通气模式与参数调节 持续气道正压和双水平正压通气是最常用的两种通气模式，后者最为常用。双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（IP

13、AP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率 BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平,四、无创正压通气 （NPPV）,（五）通气模式与参数调节 双水平正压通气模式参数设置常用参考值 IPAP/潮气量 1025cmH2O/715ml/kg EPAP 35cmH2O（型呼吸衰竭时用412cmH2O） 后备频率（T模式） 1020次/min 吸气时间 0.81.2s （六）NPPV转换为有创通气的时机 应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。,五、机械通气的基本模式,（一）分类 “定容”型

14、通气和“定压”型通气 定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。模式：容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。 定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。模式：压力控制通气、压力辅助控制通气、压力控制-同步间歇指令通气压力支持通气。,五、机械通气的基本模式,（一）分类 控制通气和辅助通气 控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患

15、者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况 不足：CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖,五、机械通气的基本模式,辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低或气流的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量或吸气压力输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。 AV适用于呼吸中枢驱动正常的

16、患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程。,五、机械通气的基本模式,（二）常用模式 1.辅助控制通气 辅助控制通气：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合 参数设置： 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 2.同步间歇指令通气 同步间歇指令通气：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平,五、机械通气的基本模式,（二）常用模式 3.压力支持通气 压力支持通气：属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气