胸痛疾病诊断思路--ppt课件

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1、胸痛疾病诊断思路,周口永兴医院 心内科,1,CHEST PAIN,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关,与疾病轻重程度不完全一致。,2,急性胸痛在日常的临床工作中十分常见,在急诊就诊的原因中占第二位。 有些急性胸痛(特别是心源性胸痛),来势汹汹,程度剧烈,如果不能得到及时有效的诊断和救治,势必会危及患者的生命。而同时,首次误诊率达到60%以上。,3,国外有一个回顾性研究发现,在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中,有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示,将近3在急诊室被诊断为 “非心源性

2、胸痛” 的病人,在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,4,因此,在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。 造成急性胸痛的原因颇多,涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。,5,引起急性胸痛的主要病因,1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.主动脉瓣狭窄 5.肥厚型心肌病,6,6.急性心包炎 7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛 9.呼吸系统疾病(气胸、肺炎、胸膜炎) 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现,7,8,9,明确病因,10,早期

3、快速诊断的临床思路,11,详问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛,常有一定的部位,胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,且局部多有明显压痛; 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时症状可加重; 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近;,12,冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下,放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧,疼痛的范围大小相当于一个拳头; 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似,但持续时间长,疼痛也更加剧烈; 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部,可向下放射至下腹、腰部,疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。,13,2.

4、胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异,疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如带状疱疹的疼痛呈刀割样,剧烈难忍; 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主; 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感,甚至有濒死感;,14,肺癌患者有时会出现胸部闷痛; 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛; 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛; 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛,同时伴有呼吸困难; 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。,15,3.胸痛的持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性,因此诸如心绞痛、消化道疾病所

5、引起的疼痛常常仅持续数分钟; 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。,16,4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素 劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血,引起心绞痛,而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的; 胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧; 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现,仰卧或俯卧位加重。,17,4.胸痛的伴随症状 当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时,往往提示存在消化系统疾病,如反流性食管炎、消化道溃疡等。 当患者出现呼吸困难者,提示发生了较大范围的肺部病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等;,18,心

6、源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现; 当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时,多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。,19,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况,控制好坏; 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等; 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。,20,体格检查,急性胸痛的第一步检查,应该针对一些急性危重的疾病,如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等,之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。,21,1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查,血压检查应

7、注意四肢血压的差异,注意有无奇脉; 2.一般状态 包括有无皮肤苍白,出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义,不应遗漏;,22,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变,往往经视诊及触诊即可做出诊断,所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等; 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。,23,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等,有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,24,辅助检查,1.心电图 在所有的辅助检查中,心电图检查最为简便,但也最为重要,这是寻找胸痛原因的第一检查手段; 争取在10分钟内完成第一份心电图,

8、25,如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化; 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞; 心包炎合病心肌炎,可表现为弓背向下的ST段抬高。,26,2.放射性检查 胸部X线是一个常规手段。 心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现,而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病,包括气胸、肺栓塞或肺炎等。 主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。,27,3.实验室检查 血常规 生化 心肌损伤标志物检测等,28,变化特点,心肌损伤标志物,肌红蛋白(Mb),肌钙蛋白I(cTnI),肌钙蛋白T(cTnT),肌酸激酶同工酶(CK-MB),肌酸激酶(CK),天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)

9、,2h内升高,12h内高峰,2448h内恢复正常,34h后升高,1124h高峰,710d恢复正常,34h后升高,2448h高峰,1014d恢复正常,4h内升高,1624h高峰,34d恢复正常,610h后升高,12h内高峰,34d恢复正常,610h后升高,24h内高峰,36d恢复正常,610h后升高,23d内高峰,12w恢复正常,29,4.其他 超声心动图 运动负荷试验 胸部CT 腹部B超 冠脉造影 胸痛三联CT等,30,胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则,在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查,“只求必需,不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学

10、、超声。,31,肺栓塞(PE) PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,32,PE临床症状: 呼吸困难(90%),尤以活动后明显; 胸痛(88%),有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作; 咯血(30%); 惊恐(55%); 咳嗽(50%); 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,33,诊断: 心电图呈SQT图形,电轴右偏,可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500g/L。 多排强

11、化CT可确诊。,34,主动脉夹层 撕裂样疼痛; 可出现休克; 不治疗者,早期死亡 率每小时增加1%。,35,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛,向背部放射,不随呼吸及体位变化加重; 病人成休克状,但血压仍较高,一侧桡动脉搏动减弱或消失,主动脉瓣还可闻及舒张期杂音; X线检查主动脉增宽,心脏血管彩超及增强CT可确诊。,36,37,38,举 例,急性冠脉综合症(ACS) 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,由于不稳定性斑块的破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血(不完全或完全性堵塞),而产生的一组进展性临床综合征。,39,ACS病理生理:斑块破裂,40,不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大

12、的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。,41,不稳定型心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范围广泛而无明确界限,病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟,伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作,42,心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高,心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,43,ACS住院治疗,血运重建治疗 药物治疗 抗血小板

13、治疗 抗心肌缺血治疗 抗凝治疗 他汀类药物治疗,44,45,非ST段抬高ACS非介入治疗患者 抗血小板治疗,颜红兵 等, 编译. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南:ACCF/AHA 2011年修订版. 中国环境科学出版社. 88-164.,若反复出现症状、心力衰竭或严重心律失常,应施行诊断性血管造影,46,抗心肌缺血治疗,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 260-267. Bertrand ME, et al. Acute coronary syndromes: A hand book for clinical pract

14、ice. 109-115.,47,他汀类药物治疗,Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 720-732.,注:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇,48,A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin)。 B:阻滞剂(blocker)与控制血压(Bloodpressurecontrol)。 C:戒烟(Cigarettequitting)与降胆固醇(Cholesterollowering)。 D:合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetescontrol)。 E:运动(Exercise)与教育Education),49,认

15、识冠状动脉,左冠状动脉回旋支,左冠状动脉 前降支,右冠状动脉,50,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,1. 有典型的缺血性心绞痛症状,无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者; 2. 无典型的缺血性心绞痛症状,无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者; 3. 不典型胸痛如胸痛综合征,上腹部症状包括胃、食道症状,临床上难以和心绞痛鉴别,为明确诊断者;,51,4. 不明原因的心律失常,如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞; 5. 不明原因的左心功能不全,主要见于扩张型心肌病或缺血型心肌病,进行鉴别; 6. 冠状动脉腔内成形术(如PCI术、P

16、TCA术)或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,52,7. 非冠状动脉病变如各种先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前,因其易合并冠状动脉畸形或动脉粥样硬化,可以在外科手术的同时进行干预 8. 无症状但疑有冠心病,在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等;,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,53,冠状动脉造影术-金标准,桡动脉,股动脉,54,支架,55,冠状动脉造影术-金标准,56,通过冠脉造影,医生了解血管阻塞情况 为您选择合适的治疗方案,冠状动脉狭窄严重但涉及血管较少,单纯药物治疗不能控制病情,医生将建议您进行介入治疗(放支架),冠状动脉出现多处或多根严重阻塞时,医生将建议您进行外科搭桥手术治疗,病情较轻、冠状动脉狭窄不严重时,医生将建议您采用药物治疗,57,冠状动脉造影结果-正常血管,58,冠状动脉造影结果-轻度狭窄,59,治疗前,治疗后,冠状动脉造影结果-高度狭窄,60,治疗前,治疗后,冠

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