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1、糖尿病的中西医结合诊断及治疗,承德医学院附属中医院 主任医师 硕士研究生导师 张德蕴,内容提要,概述 中西医病因病理 临床表现 实验室检查 诊断标准与鉴别诊断 中西医治疗,糖尿病概述,一、定义： 由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起 以高血糖为特点的代谢性综合征。 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱：酮症、高渗昏迷。 临床特征:多食、多饮、多尿及消瘦。 与中医消渴证类似，并发症可归属于虚劳、胸痹、中风的范畴。,糖尿病概述,二、流行病学： WHO 报告：全球糖尿病： 估测 1994年约 1.20亿；1997年约 1.35亿；2000年约 1.75亿； 预测 201
2、0年约 2.39亿； 2025年约 3.00亿 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲等发展中国家流行。,糖尿病概述,中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升。 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 45% 人均年收入 7078元 我国DM患病率还会继续增加。,糖尿病概述,三、糖尿病的分型： 1型糖尿病(细胞破坏，胰岛素绝对不足） 占5-10 1、免疫介导 2、特发性 2型糖尿病占90 1、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足； 2、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵
3、抗。 三、特殊类型糖尿病 四、妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病中医病因病机,1、禀赋不足 先天禀赋不足 五脏虚弱 肾阴亏 损 阴虚火旺 灼伤津液 消渴。 2、饮食失节 过食肥甘醇酒 损伤脾胃- 运化失职 积热内蕴 化燥伤津，消谷耗液 消渴。,糖尿病中医病因病机,3、情志失调 长期精神刺激 气机郁结 郁久化火 火热炽盛 灼伤肺、胃、肾之阴 消渴。 4、劳欲过度 房劳太过 损伤肾精 虚火内生 灼伤津液 消渴。,糖尿病中医病因病机,5、外感六淫、毒邪侵害燥热伤及肺胃胃热、肺燥津伤 消渴。 基本病机：初起： 病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。,糖尿病中医病因病机,基本病机：
4、 中期：病变机理为气阴两伤，脉络瘀阻，变证多端。 后期：病变机理为阴损及阳或阴阳俱虚，严重者心阳欲脱、阴阳离绝。 病 位：与五脏有关，主要在肺、脾（胃）肾，尤以肾为关键，三者相互影响。,糖尿病中医病因病机,燥热在肺-肺燥津伤-多饮 津液输布失常 脾胃失津液濡养 肾精不得滋助 热壅于胃-消灼胃液-多食 脾胃燥热盛 上灼肺津 下耗肾水 虚火在肾-封藏失职-多尿 肾阴不足、阴虚火旺 上灼肺肾,糖尿病中医病因病机,消渴病日久，百证变出： 痈疽-燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈或疮毒外袭 雀盲、耳聋-肝肾阴亏，精血不能上承 肺痨-肺燥阴伤，痨虫侵入 中风-阴虚阳亢，痰瘀阻络 水肿-脾肾阳衰，水湿内聚 神昏或
5、昏迷、死亡阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡。,糖尿病病因病理,一、病因与发病机制： 病因不完全明了 遗传缺陷 环境因素 自身免疫 胰岛素拮抗激素,糖尿病病因病理,1、1型糖尿病：胰岛B细胞受到破坏，胰岛素绝对不足为特征的自身免疫性疾病。 其病因与发病机制：病毒感染、化学物质作用于易感人群，导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。 其发展分六个阶段.,1型糖尿病的发展阶段,2、2型糖尿病的病因,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。,瑞 金,2、2型糖尿病的病因病机,环 境 因 素,摄食过多,缺乏活动,吸烟引起,引起糖尿病的药物,肥胖,1遗传因素,1
6、遗传因素,未 知,未知,环境因素,妊娠,内分泌疾病,引起糖尿病的药物,宫内营养不良,2胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),2B-细胞功能异常,葡萄糖毒性,高血糖,3糖耐量减退IGT,42-DM,B-细胞功能减退,脂质的毒性作用,脂质的毒性作用,糖尿病病因病理,3、特殊类型糖尿病： B细胞功能的遗传缺陷： 胰岛素作用的遗传缺陷： 胰腺外分泌病变： 内分泌腺病： 药物或化学物诱导： 感染： 免疫介导的罕见类型： 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。,糖尿病病因病理,4、妊娠糖尿病(GDM): 个体素质及内外环境的影响，妊娠期间首次发生的糖尿病，于分娩后大多恢复正常。1/4的人若干年后可发生糖尿病 2428周
7、时进行50g葡萄糖筛查试验 1h血糖7.8 mmol/L者行100g糖耐量试验。,糖尿病病因病理西医,（二）病理： 1、胰岛的改变：1型糖尿病以自身免疫性胰岛炎为主，胰岛周围淋巴细胞与单核细胞浸润，胰岛细胞萎缩、B细胞空泡变性。2型糖尿病以胰岛玻璃样变，胰腺纤维化，B细胞空泡变性和脂肪变性为主。 2、血管病变：大血管动脉粥样硬化；小血管基底膜增厚。,（三）病理生理,Pancreas,Liver,Muscle,肝糖产生过多,-细胞分泌缺陷,葡萄糖摄取减少,高血糖,糖尿病病因病理西医,脂肪分解,酮体,糖尿病的临床表现,一、无症状期： 无症状，围手术期、健康检查时发现。 二、症状期： 代谢紊乱症候群
8、(“三多一少”） 多尿、多饮、多食和体重减轻 其他症状：乏力、性欲减退、月经失调、麻木、皮肤蚁行感、干燥瘙痒、腰腿痛、阳痿、便秘、视物模糊等。,急性并发症: 1.糖尿病酮症酸中毒DKA 2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 （简称高渗性昏迷） 3.低血糖昏迷 4.感染：细菌、真菌、病毒、结核,三、并发症,糖尿病的临床表现,（二）、慢性并发症(大血管病变) 糖尿病性冠心病 糖尿病性缺血性或出血性脑血管病 糖尿病性肢体动脉硬化闭塞症,糖尿病的临床表现,三、并发症,（二）、慢性并发症（微血管病变） 糖尿病肾病（期） 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病,糖尿病的临床表现,三、并发症和,1、糖尿病肾脏病变,分期：
9、I：肾小球高滤过期 II：间隙性白蛋白尿期 III：微量白蛋白尿期：AER 20200ug/min IV：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退 V：尿毒症期,（二）、慢性并发症神经病变： 周围神经： 植物神经受累： （二）、慢性并发症糖尿病足：糖尿病性肢端坏疽。,三、并发症,糖尿病的临床表现,糖尿病神经病变 （Diabetic neropathy）,周围神经病变： 对称性肢体感觉异常麻木、刺痛灼热；肌无力等。 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变瞳孔改变、排汗异常、消化功能失
10、调、心动过速、尿失禁等。,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽,实验室检查,尿糖测定： 血葡萄糖（血糖）测定： 葡萄糖耐量试验： 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定： 血浆胰岛素和C-肽测定： 血脂测定： 胰岛自身抗体测定：,实验室检查,一、尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体,实验室检查,血糖：空腹血浆葡萄糖3.9-6.0 mmolL 糖耐量试验OGTT：2小时血浆葡萄糖7.7 mmolL。 糖基化血红蛋白：HbA1c（3-6%） 反映3个月的平均血糖控制水平。 糖基化血浆白蛋白-果糖胺：1.7-2.8 mmo
11、lL 反映2-3周的血糖控制水平。,实验室检查,血浆胰岛素和C肽: 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标，基础水平35-145 pmol/L，餐后30-60分钟升高5-10倍，3-4小时恢复基础水平。 C肽： 反映内源性胰岛素的产生,基础水平400pmol/L,餐后升高5-6倍。,实验室检查,胰岛素自身抗体测定： 谷氨酸脱梭酶抗体（GAD-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA）检测阳性有助于1型糖尿病的诊断。,诊断与鉴别诊断,一、诊 断 依 据： 糖尿病症状随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT试验中，2h 血糖11.1mmol/
12、l(200mg/dl) 症状不典型者，重复OGTT,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 少有 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见,谷氨酸脱梭酶抗体 阳性 阴性,二、糖尿病的分期 正常血糖: 空腹血糖(FPG) 6.1mmol/L(110mg/dl) 口服糖耐量试验(OGTT， 75g葡萄糖 )2h血糖(2hPG) 7.8mmol/L(140mg/dl),诊断与鉴别诊断,二、糖尿病的分期： 1
13、、糖耐量减退(IGT):FPG 7.0 mmol/L OGTT 2h PG 7.8 mmol/L 2、空腹血糖受损（IFG）：6.1 FPG 7.0 mmol/L 3、临床糖尿病:FPG 7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖 11.1 mmol/L,诊断与鉴别诊断,空腹血糖与OGTT 2 小时血糖,空腹血糖,3.5,4.5,5.5,6.5,7.5,8.5,3,4,6,8,10,12,14,OGTT 2小时血糖,糖尿病,IFG + IGT,正常血糖,IGT,IFG,(mM),11.1,7.8,三、鉴别诊断 1、其他原因造成尿糖阳性： 2、药物影响继发性糖尿病： 3、肢端肥大症、库欣
14、综合征、甲亢、全胰腺切除后等,诊断与鉴别诊断,糖尿病诊断线索,1、烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状 2、从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病 原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克； 反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病； 血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、 视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等 3、高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等 4、40岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病。,糖尿病的防治,一、治疗思路： 强调早期预防糖尿病，健康教育、改变生活方式、控制体重、适当运动、平衡膳食、戒烟等。 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、因人施治、中西医结合治
15、疗。 防治目标：控制高血糖、纠正代谢紊乱促B细胞功能恢复、延缓并发症。,糖尿病的治疗,二、西医治疗 （一）一般治疗 1、糖尿病教育 2、饮食治疗 3、运动 4、自我监测血糖,2、糖尿病饮食治疗,饮食治疗目标 进平衡的饮食 有规律的饮食 达到和保持理想的体重 为健康和成长提供充足的营养,饮食中总热量制定,休息者： 25-30 千卡/公斤/日 轻度体力劳动者：30-35 千卡/公斤/日 中度体力劳动者：35-40 千卡/公斤/日 重度体力劳动者：40千卡/公斤/日 儿童、孕妇、消瘦者酌情增加； 肥胖者酌情减少,WHO 推荐的饮食热量配置,碳水化合物：占热量的50%-60%， 约250-300克/天 脂肪：约为总热量的30%，饱和脂肪酸10%,不饱和脂肪酸10%, 多不饱和脂肪酸10%，胆固醇300mg/天 蛋白质：占总热量的10-20%（15%） 盐：小于6克/天；有高血压和糖尿病患者则小于3克/天,餐次分配,定时定量： 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 易出
