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1、急性胸痛的鉴别诊断与处理流程 Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain,首都医科大学宣武医院 急诊科,急诊胸痛的重要性,多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸,其它较常见的急诊胸痛,自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎 ,比较少见但有危险的胸痛,急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 ,胸痛疾病扫描,胸壁疾病 胸膜疾病 肺和呼吸道疾病 纵隔疾病 心脏、大血管疾病 腹部（膈下）疾病 神
2、经官能症 ,重点排除法,详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊,病例1 比较典型的胸痛,中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史 持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗； 血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音； 心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,病例2 不太典型的胸痛,老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷， 过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气 心电图：V1
3、,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm,常见的非心源性胸痛,消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征 呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞 骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎 其它：,警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征,微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴发的AMI,胸痛病例的特征信息,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等） 症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!,源自肺和胸膜的胸痛 胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，
4、支气管炎,呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅,胸壁痛 外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损,呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢,气胸,呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸）,非器质性胸痛 （精神、心理性？）,紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大（喜长出气，叹气！） 过渡通气导致脑血
5、流减少-脑缺氧症状 暗示作用,最基本的辅助检查,心电图 胸片 心脏标记物,高速CT 胸痛三联,冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影,主动脉夹层-胸痛的特点,起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象 冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）,急性肺血栓栓塞-,多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） D-Dimer阴性有排除价值 心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化 CRBBB，SQT ，电轴右偏
6、，顺钟转位，右胸导联T波倒置 低氧血症或 型呼衰 确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描,缺血性胸痛-急性冠脉综合征,典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛； 心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻； 心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）； 相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”； 疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。 少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是
7、老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊,急诊胸痛-思考路径,生命体征是否平稳？ 能否排除危及生命的急症？ 是否少见的危险急症？ 危险急症-尽快开始救治并尽快住院 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因 适当的特殊检查及会诊 不典型病例的监护和动态观察、反复评估 排除危险后转门诊,不典型胸痛的策略,根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析 增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等 重点排除威胁生命的急症 持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,急诊心脏标记物策略,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检
8、测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义！,ACS诊断的参考要点,STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。 典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。 明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。,ACS诊断的参考要点,
9、ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。 对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。 缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。 缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；在STEMI超急性期表现为T波高尖。,ACS诊断的参考要点,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。 急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚
10、持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。 对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。,ACS的急诊评估,STEAMI均属于高危范畴； NSTEMI也属于高危范畴； 不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院； 由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS,NSTEMI和不稳定心绞痛 -主要评估指标,静息心绞痛发作情况 心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时） 心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CR
11、P）,可能缺血性病因及近期危险 （选自Braunwald et al. circulation. 2002;106）,胸痛中心,美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系,胸痛的分类- 胸痛中心采用的- ACC/AHA 2002,非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征,对各种鉴别诊断流程的质疑,按照程序或流程能使诊断加快吗？ 按照程序或流程能使诊断更准确吗？ 什么是辅助确诊的最好工具？,胸痛-急诊10分钟流程,胸痛患者来诊,分诊,抢救室抢
12、救,诊室就诊,病史+体检+心电图,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表现,反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等,不除外夹层、PTE,强化CT ，UCG 血气、D-Dimer 凝血功能,危险分层 准备再灌注治疗 早期药物治疗,相应检查 直到确诊 或排除危险,确定缺血性胸痛的要点,胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物,胸痛的风险评估-各种方案,TIMI方案 Braunwald方案 方案 美国、欧洲学会方案 评价：均不能代替临床经验和基本思路！,2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风
13、险标准计分作为高危病人的指征, 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发 血液动力学不稳定或VT 左室功能抑制(射血分数40) 心电图和功能研究提示多支病变的CAD,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况属于高危组：（有任意1条） 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI 反复的静息心绞痛发作 胸痛持续不缓解（时间20分钟） 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低1mm 伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定（各种心律失常） 胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况至少是中危组：（任意1条） 梗死后心绞痛
14、新近有静息心绞痛发作,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,以下情况属于低危组（以下全满足） 无静息心绞痛发作 非梗死后心绞痛 心肌酶/标记物正常 胸痛时ST段无改变或 轻微变化 血液动力学、心电、 心功能稳定,哪些病人可以转门诊评估,没有中危及高危的条件 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变,急诊科的处理,先做什么？后做什么？ 什么是必须做的？,急诊应该做些什么？,院前初步评估和转运 抢救生命和维持生命体征 病史资料采集 体格检查 心电图、心肌酶/标记物、胸片 急诊室评估（鉴别诊断、风险评估） 早期治疗,STEAMI的
15、急诊处理,早期识别和评估，及时转运 阿司匹林和氯吡格雷 院前或急诊溶栓（接诊到溶栓30分钟） 10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析 保证90分钟内（D-B时间）开始PCI 常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间 硝酸甘油（如果需要） 镇痛（吗啡） 抗凝（根据再灌注治疗） 受体阻滞剂 ACEI，他汀等,急性冠脉综合征总体方案,确认ACS,ST段抬高,ST段不抬高,尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危 早期介入,低危 保守治疗,收入CCU，病情稳定进行后期评估,急诊室反复评估,AMI临床路径-急诊10分钟,询问病史与体格检查 建
16、立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗,AMI临床路径-前10分钟医嘱,描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”,AMI临床路径-前10分钟护理,建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作,AMI临床路径-11-30分钟,急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室
