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1、,如何提高透析病人的生存质量,江苏省中医院,孙伟,血液透析患者数量巨大,截止2013年12月31日： 我国登记在透存活血液净化患者330,214例（血透+腹透）,存活在透的血液透析患者数量,存活在透的腹膜透析患者数量,依据全国血液净化病例信息登记系统的数据,27245,37942,46633,0,1,3,3,4,5,2011年,2012年,2013年,患者数 （万人）,患者数 （万人）,血液透析患者增长迅速,3600余家血液透析室（中心）,1000余家腹膜透析室（中心）,在透血液透析患者28万余人,腹膜透析患者4.6万人,我国开展血液净化已半个世纪,HD患者透析生存率（%）,2012年中国HD
2、死亡患者透析年限平均2.2年,血液透析患者生存时间较短,美国肾脏病数据系统（USRDS）2012年年度报告（ http:/www.usrds.org） 日本透析协会2011年透析年度报告（http:/www.jsdt.or.jp） 中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计（http:/) 中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计（http:/),美国、日本及中国透析患者基本情况比较,DOPPS在中国的初步研究结果,DOPPS在中国的初步研究结果,DOPPS在中国的初步研究结果,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食
3、与营养,综合管理,透析并发症,残余肾功能存在的意义,残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质 维持机体水盐平衡 能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现 现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关 RRF有利于增加透析的充分性 ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要,透析患者RRF丧失的原因,高蛋白饮食,透析 模式,炎症,基础肾脏病进展,透析材料 生物相容性,ACEI和ARB 不恰当应用,高
4、血压,RRF丧失,脂质代谢异常,肾毒性药物 及造影剂,心力衰竭,预防透析患者残余肾功能丧失对策,原发病的治疗 及时纠正加重肾功能损伤的危险因素 控制血压、保护残肾功能药物的应用 容量负荷的控制 保证蛋白质、能量摄入 避免使用肾毒性药物和造影剂 选择合适的透析液和透析剂量 使用生物相容性更好的透析材料,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命,最佳透析方案,减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,血液透析充分性的目标,01,02,03,04,05,06,07,08
5、,溶质清除充分,酸中毒纠正,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,透析充分性,达到干体重、血压控制,生活质量 社会回归 患病率 死亡率,病人预后,Santoro, Kidnye Int, 2000,透析充分性血液透析剂量,最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 证据） Kt/V1.2；URR65% URR因脱水量不同会有很大的变化 血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点） 为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是 Kt/V1.3；URR70%,透析充分性腹膜透析剂量,CAPD剂量（K/DOQI-PD-15 证据） Kt/Vurea2
6、.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2 NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点） NIPD：Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD：Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2,选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有患者都为一周透析3次，每次透析时间在120至420分钟，平均随访19个月，回归分析不同透析时间患者生存率。研究结果提示，长时间透析患者存活率高于短时间透析患者，且长时间透析患者血红蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血压等指标都优于短时透析患者，提示长时间透析更有益于患者的治疗,
7、长时间透析治疗可能改善患者存活率,.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水,欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液, 2007, Gambro Lundia AB,European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7,血液透析应用超纯透析液临床优点,降低炎症反应 改善营养状态 改善患者对EPO的反应 降低心血管疾病发病率 减少2微球蛋白相关骨病 保护残余肾功能, 2007, Gambro Lundia AB,超纯透析液减少炎症反应,Ref: Arizono et al, Blo
8、od Purif 2004, 2007, Gambro Lundia AB,hs-CRP (mg/dl),随访时间(月),2M (mg/dl),随访时间(月),Pre -5-0m,Post 1-6m,Post 7-12m,start,start,p = 0.02,p = 0.02,*p 0.01,*p 0.05,*p 0.05,albumin (g/dl),C-反应蛋白,n = 23,白蛋白,2-MG,超纯透析液改善营养状态,Schiffl H.48例患者分为常规透析液和超纯透析液，随访一年，结果：超纯透析液组，IL-6和CRP明显下降，干体重、前臂中点肌围、血清蛋白、PCR均增加。超纯透析液
9、可以改善患者营养状态,超纯透析液增加对EPO的敏感性, 2007, Gambro Lundia AB,超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPO的敏感性。34例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6个月，然后交叉再观察6个月。结果超纯透析液组，CRP明显下降，EPO剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化,超纯透析液降低心血管病的发病率,超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。 Lederer SR 对60例患者进行研究，38例用常规透析液，22例用超纯透析液 研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析
10、液组，87CRP水平正常 CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率,减少2-MG相关骨病,由于2-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（40岁以上患者多见，透析时间8年）,Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibility Nephrol Dial Tansplant, 1995.,保护残余肾功能, 2007, Gambro Lund
11、ia AB,补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核细胞，释放细胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGF，刺激系膜细胞增值，基质合成增多 同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏 补体活化，形成膜攻击物（C5b-9），损伤肾脏 透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,心脑血管疾病是中国透析患者 死亡的首位原因,心血管疾病,感染,多脏器衰竭,恶性肿瘤,31.0%,30%,9.2%,16.1%,2005-01-01至2008-12-31期间 复旦大学附属中山医院肾
12、内科 血液透析和腹膜透析患者 死亡原因分析(死亡例数n=87),超过50%的透析患者死于心脑血管疾病,脑血管疾病,21.8%,6.9%,其他,吕文律, 等. 肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.,透析患者的心血管疾病死亡率 是普通人群的10-30倍,Daniel E. Weiner. J Manag Care Pharm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.,CKD-CVD的发病机制,RAS,氧化应激,脂代谢异常,尿毒症毒素,内皮功能障碍,微炎症,CKD-CVD的防治措施,充分透析 纠正贫血 降脂治疗 抗氧化 纠正钙磷代谢紊乱 ,血压控制与靶器官保护,CKD-CV
13、D的防治措施,降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险,要求每天24小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作,高血压指南 (2013 年欧洲版） 中国高血压防治指南 (2010 年修订版) 2005年中国高血压防治指南,靶器官保护作用独立于降压之外的优势,活性维生素D PTH 血磷 血钙,血管钙化 软组织钙化,骨组织学异常 转换 矿化 容量 骨骼线性生长或骨强度的异常,KDIGO. Kidney Int 2009;76 (Suppl 113):S22S49,CKD-MBD定义（KDIGO） 由于慢性肾脏病导致
14、的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化,慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）,CKD-MBD诊断和临床症状,诊断依据： 实验室生化指标： 钙、磷、PTH、25(OH)D、碱性磷酸酶 骨的评价 血管或其他软组织钙化的评估,继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) 肾性骨营养不良 (ROD) Vitamin D 代谢障碍 高磷血症 低钙/高钙血症 血管钙化 病理性骨折,CKD-MBD的核心 是继发性甲旁亢,临床症状,治疗目标,KDIGO.Kid Int.2009; 76 (S
15、uppl 113):S1-S130 ； K/DOQI.Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3):S1-S170 慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69,Ca mg/dl * 0.25 = mmol/l P mg/dl * 0.32 = mmol/l,贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症,肾性贫血发生率,CKD 分期,林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD：慢性肾脏病,Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险 显著升高,Amaral S, et al. J
16、Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885.,不同Hb水平的生存曲线图,天数,Hb水平越低，死亡风险越高,Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关,低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关,评估贫血的频率,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012,贫血的检测,血浆/血清CRP-评价炎症,Hb浓度-评价贫血的程度 RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性,血清/浆铁蛋白-评价铁储存 血清/浆转铁
