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1、,1,病理生理学,病理生理学 （Pathophysiology） 第十七章 肝功能不全 （Hepaticinsufficiency）,2,人民卫生出版社 病理生理学,3,3,内容提要,概念 一、病因及分类 二、肝功能不全时机体的功能、代谢变化 三、肝性脑病 四、肝肾综合征,人民卫生出版社 病理生理学,4,4,肝功能不全（hepaticinsufficiency）,各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 晚期 肝功能衰竭（hepaticfailure） 最终 肝性脑病、肝肾综合征,人民卫生出版社 病
2、理生理学,5,5,肝功能衰竭,肝功能衰竭（Hepaticfailure） 是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。,人民卫生出版社 病理生理学,6,6,肝脏疾病的常见病因,（一）生物性因素 7种病毒，主要是HBV （二）理化性因素 （三）免疫性因素 （四）营养性因素 （五）遗传性因素,人民卫生出版社 病理生理学,7,7,肝脏疾病的分类,急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。 慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。,人民卫生出版社 病理生理学,8,8,临床表现及发生机制,肝
3、性脑病 肝肾综合征 凝血障碍 黄疸及肝汁淤积 水肿 腹水（Ascites） 下肢水肿,人民卫生出版社 病理生理学,9,9,机体的功能、代谢变化,代谢障碍 糖代谢障碍 低血糖、低钾、低钠 脂类代谢障碍 肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高 蛋白合成障碍、低蛋白,人民卫生出版社 病理生理学,10,10,机体的功能、代谢变化,水、电解质代谢紊乱 肝性腹水 门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 钠、水潴留,人民卫生出版社 病理生理学,11,11,电解质代谢紊乱 低钾血症 低钠血症,人民卫生出版社 病理生理学,机体的功能、代谢变化,12,12,机体的功能、代谢变化,胆汁分泌和排泄障碍 胆红素代谢障碍 高胆
4、红素血症或黄疸 胆汁酸代谢障碍 肝内胆汁淤滞,人民卫生出版社 病理生理学,13,13,机体的功能、代谢变化,凝血功能障碍 凝血因子合成减少 活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足,人民卫生出版社 病理生理学,14,14,机体的功能、代谢变化,生物转化功能障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素灭活功能减弱 免疫功能障碍 免疫功能低下，肠源性内毒素血症。,人民卫生出版社 病理生理学,15,15,第三节 肝性脑病,人民卫生出版社 病理生理学,16,16,肝性脑病（Hepaticencephalopathy),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 特征： 可逆性
5、人格改变、智力减弱、意识障碍等； 晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。,人民卫生出版社 病理生理学,17,17,肝性脑病分类,A型：急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变 C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流 间歇型 持续型 轻微型,人民卫生出版社 病理生理学,18,18,脑组织病理学改变,主要为星形胶质细胞受累 继发于急性肝功能不全 星形胶质细胞肿胀及明显细胞毒性脑水肿 临床表现：颅内压明显增高常有脑疝形成 继发于慢性肝功能不全 Alzheimer型星形胶质细胞增多症 轻度脑水肿，急性发作时颅内压增高,人民卫生出版社 病理生理学,19,19,扑翼样震颤
6、,扑翼样震颤（Asterixis）是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢持续收缩，是肢体肌紧张性增高的表现。 肝性脑病患者的多巴胺不 足或被假性神经递质取代，出 现肢体张力增高的无意识活动。,人民卫生出版社 病理生理学,20,20,肝性脑病分期,人民卫生出版社 病理生理学,21,21,肝性脑病的发病机制,历史 1930:Ammonia（氨） 1970:Falseneurotransmitters BCAA 1980:GABA 1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia（氨）,人民卫生出版社 病理生理学,22,22,肝性脑病的发病机制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸
7、失衡学说 -氨基丁酸学说 其他神经毒质的作用,人民卫生出版社 病理生理学,23,23,氨中毒学说,Ammonia intoxication hypothesis发病机制的中心学说 证据： 摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加肝性脑病的提法首次出现 阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病 约80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 NH3可过血脑屏障,人民卫生出版社 病理生理学,24,24,生成 肠道 蛋白饮食、细菌 肌肉 锻炼 肾脏 碱中毒 清除 肝生成尿素 肾（75%）和肠道（25%）排除 肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺,氨的生成和清除,人民卫生出版社 病理生理学,25,
8、25,血氨增高的原因 尿素合成减少，清除不足 鸟氨酸循环障碍 能量不足 酶系统严重受损 各种底物缺失 门体分流 肾泌氨减少（肾功能衰竭）,氨中毒学说,人民卫生出版社 病理生理学,26,26,氨中毒学说,血氨增高的原因 产生增多 75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶 肠道蛋白质经细菌分解产氨 肾衰时肠道尿素增加 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 碱中毒时肾小管氨入血增加 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收,人民卫生出版社 病理生理学,27,27,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用 1.干扰神经递质平衡及信号传递 （1）对谷氨酸能神经传递的作用 早期：谷氨酸增高 晚期或急性 解毒作用 谷氨酸降低，谷氨酰
9、氨增高脑水肿,人民卫生出版社 病理生理学,28,28,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用 1.干扰神经递质平衡及信号传递 （2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低 晚期 兴奋性递质减少，抑制性递质增多,人民卫生出版社 病理生理学,29,29,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用 2.干扰脑细胞能量代谢 抑制-酮戊二酸脱氢酶， 三羧酸循环停滞 -酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH 氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP 抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞,人民卫生出版社 病理生理学,30,30,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用 3.氨对神经细胞质膜的作用 影响膜电位、细胞的兴奋及传导 干
10、扰膜Na+-K+-ATP酶活性 铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常 线粒体跨膜电势（m）下降或消失，能量代谢障及氧自由基生成,人民卫生出版社 病理生理学,31,31,假性神经递质学说,脑干网状结构上行激动系统 作用：唤醒功能 神经递质： 去甲肾上腺素和多巴胺等 假性神经递质（falseneurotransmitter） 与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱或无活性 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,人民卫生出版社 病理生理学,32,32,假性神经递质学说,去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺,人民卫生出版社 病理生理学,33,33,假性神经递质学说,假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统
11、功能异常 去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷。 多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤。,人民卫生出版社 病理生理学,34,34,血浆氨基酸失衡学说,支链氨基酸（BCAA） 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 芳香族氨基酸（AAA） 苯丙氨酸、酪氨酸 正常：BCAA/AAA=3.03.5 肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.61.2 通常1 假性神经递质,人民卫生出版社 病理生理学,35,35,血浆氨基酸失衡机制,肝功能下降 激素灭活减少 胰高血糖素 胰岛素 胰高血糖素 组织蛋白分解 AAA 胰岛素 肌肉摄取利用BCAA BCAA供氨基谷氨酸
12、 (脑、肌肉转氨基作用) BCAA/AAA,BCAA,人民卫生出版社 病理生理学,36,36,血浆氨基酸失衡学说,BCAA/AAA,人民卫生出版社 病理生理学,37,37,-氨基丁酸学说（GABA hypothesis）,GABA/苯二氮卓类受体 配体：GABA和苯二氮卓类 作用：氯离子通道开放调控膜电位 神经抑制,人民卫生出版社 病理生理学,38,38,-氨基丁酸学说,GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强 GABA摄入减少、释放增强 外周型苯二氮卓受体（PTBR）表达及活性增高 神经类固醇类增加，GABA受体活性增强 四氢孕烯醇酮 THP 四氢脱氧皮质酮 THDOC,人民卫生出版社 病
13、理生理学,39,39,其他毒性物质,硫醇 蛋氨酸代谢产物（肝臭） 制尿素合成而干扰氨的解毒 抑制线粒体呼吸过程 锰中毒 导致星形胶质细胞病变 短链脂肪酸增多 可抑制抑制脑能量代谢 酚、吲哚,人民卫生出版社 病理生理学,40,40,各学说之间联系,高血氨 突触间隙GABA增高，与受体结合增强，诱导神经类固醇类增多，调节GABA-A受体活性。 使胰高血糖素和胰岛素增多 血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的解毒作用使支链氨基酸减少。 中性氨基酸入脑增加流出减少，BCAA供氨基解毒，芳香族氨基酸参与假性神经递质的生成。,人民卫生出版社 病理生理学,41,41,肝性脑病的诱发因素,氮的负荷增加 外源性
14、：上消化道出血、蛋白饮食、输血 内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等 血脑屏障通透性增强 细胞因子、能量不足 脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵,人民卫生出版社 病理生理学,42,42,肝肾综合征,肝肾综合征（Hepatorenal syndrome, HRS） 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭。 主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期 分类：肝性功能性肾衰竭 多数 肝性器质性肾衰竭,人民卫生出版社 病理生理学,43,43,肝肾综合征的发病机制,内脏动脉扩张（Splanchnic Arterial Vasodilatation
