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1、病情介绍,34床，姚*，男，20岁。2015.11.16患者于05：15以“服有机磷农药（乐果）5.5小时”为主诉平车入院。缘于入院前5.5小时服用“有机磷农药（乐果）约2口”后出现上腹部阵发性闷痛，程度轻，无放射痛，可忍受，伴恶心、呕吐少量非咖啡样胃内容物，伴呼气有难闻的臭味，无明显出汗、肢冷、抽搐，无口唇发绀、呼吸困难等。随即送往当地医院，予大量清水洗胃并 阿托品（总量为11mg）拮抗处理。,病情介绍,上述症状改善，转诊我院。予阿托品拮抗后拟“急性有机磷农药中毒”收住入院。患病来，精神差，未进食，小便约300ml，黄色，未排便，体重无减轻。既往健康。 入院查体： T36.7C,P101次/
2、分，R20次/分，BP123/81mmHg,SPO298%。,病情介绍,辅助检查： 1、生化：血胆碱酯酶4833U/L 2、血常规：白细胞12.33*109/L、红细胞4.92*1012/L、血红蛋白156g/L、红细胞压积42.80%、血小板计数277*109/L、中性粒细胞比例76.90% 初步诊断：急性有机磷农药（乐果）中毒。,病情进展,2015.11.16患者于05：15平车入院，拟诊“急性有机磷农药中毒”，来时神志清楚，急性病容，双侧瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射稍迟顿，皮肤潮湿，口腔全身大蒜味，带入阿托品组以5ml/h静脉泵入，遵医嘱予抑酸、补液、营养支持、保肝、促进毒物排泄等
3、治疗，床边心电监护示：窦性心动过速，予一级护理，暂禁食，陪护两人，加强巡视、翻身，介绍病区环境经管医生、护士及住院注意事项。,病情进展：,07：00患者出现烦躁不安，心律加快（122次/分），遵医嘱予暂停阿托品泵入。 11：00 T37.3C,P94次/分，R19次/分，BP125/70mmHg,遵医嘱调节阿托品以1.5ml/h静脉泵入。 17：00 T37.6C， P92次/分，R20次/分，BP106/57mmHg。患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射稍迟顿，颜面潮红，皮肤黏膜干燥，床边心电监护示：窦性心律、律齐，持续鼻导管吸氧2L/min。,病情进展,2015.11.17
4、 T37.5C,P76次/分，R20次/分，BP120/69mmHg,患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，对光反射稍迟顿，口腔有轻度大蒜味，阿托品以仍1.5ml/h静脉泵入。复查胆碱酯酶（2797U/L）明显下降。 201511.18 T37.7C,BP117/56mmHg,患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射稍迟顿，再次复查胆碱酯酶（1862U/L）较前继续下降。,病情进展,2015.11.20患者诉上腹部阵发性闷痛较前有所好转，余无特殊不适。阿托品以仍1.5ml/h静脉泵入。复查胆碱酯酶（3042U/L）较前回升。 2015.11.22患者无发热、畏冷，阿托
5、品以1ml/h静脉泵入。神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，患者症状明显缓解。,病情进展,2015.11.23患者症状明显好转，遵医嘱改为二级护理，指导流质饮食，卧床休息。 2015.11.25 T36.3C,P76次/分，R19次/分，BP116/76mmHg。患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，无口唇发绀、呼吸困难，无抽搐、烦躁，无流涎，皮肤黏膜干燥，遵医嘱予办理出院，嘱其门诊随访。,定义,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂。,中毒机制,
6、毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状,临床表现,毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰， 肺部 湿啰音 2.胸闷、气 短，呼吸困难，瞳孔缩小， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊，尿、便失禁。,临床表现,烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力
7、，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。 中枢神经系统症状： 轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸中枢抑制而死亡。,其他表现,迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后12w开始发病. 中间综合征：发生于中毒后2496h或27d。 中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。,救治原则,首先处理危急生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。 给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗
8、,中毒救治,1. 清洗： 1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。 2）洗胃液：高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用 2%SB：敌百虫禁用 清水,中毒救治,2.解毒治疗 （1）常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。 （2） 同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复,中毒救治,其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流 2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 综合对症治疗： （
9、1）中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 （2）迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,护理诊断：,急性意识障碍：意识模糊 与有机磷农药中 毒有关 体液不足：脱水，电解质紊乱 与有机磷农药致 严重吐泻、大汗有关 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 有误吸得危险 与意识障碍、洗胃等操作有关 潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭,急性有机磷中毒病人护理,1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分有机磷中毒、阿托品化和阿托品中毒的标准,有机磷中毒、阿托品化、阿托品中毒的主要区别,有机磷中毒 阿托品化 阿托品中毒 神
10、经经系统 淡漠昏迷或有抽搐 意识清楚或模糊 澹妄躁动幻觉， 抽搐 皮肤 苍白、潮湿 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳孔 缩小、直至频死时扩大 由小 大 极度散大 体 温 无高热 37.3-37.5 高热 40 心 率 心率慢 120次/分 脉搏快而有力 心动过速,急性有机磷中毒病人护理,2.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。 措施： 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多， 应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。 吸氧：氧流量一般为5Lmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功 能恢复正常 。,急性有机磷中毒病人护理,3.维持循环功能：重症有机磷中毒
11、患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。,急性有机磷中毒病人护理,4、用药护理 使用阿托品的注意事项： 1、以早期、足量、反复给药，直至“阿托品化”收到最大疗效而又避免过量中毒为原则。给药应与洗胃同时开始。 2、密切观察阿托品的效果，如出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红肺部湿啰音减少或消失、心率增快达90100次、意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒为阿托品化的指征。应报告医生，可改为维持量，直至毒蕈碱样症状、体征消失24小时后再考虑停药观察。,急性有机磷中毒病人护理,3
12、、应警惕阿托品中毒。如出现瞳孔放大，体温达39以上，尿潴留，谵妄、烦躁不安、抽搐甚至昏迷，为阿托品中毒征象。应立即报告医生，按医嘱停药观察，并协助处理，必要时给予补液促进排泄，（或用毛果芸香碱解毒） 4、由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量也会引起抽搐、昏迷。因此，正确判阿托品中毒、阿托品化及阿托品剂量不足，在临床上非常重要。,急性有机磷中毒病人护理,5、其他一般护理: （1）更换干净衣物：保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。 （2）记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。 （3）饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。,
