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1、第十三章 肾功能不全 (Renal insufficiency),本章内容,1、急性肾功能衰竭 （1）急性肾功能衰竭的病因、分类 （2）急性肾功能衰竭的发病机制 （3）急性肾功能衰竭时机体的主要变化 2、慢性肾功能衰竭 （1）慢性肾功能衰竭的病因及发病机制 （2）慢性肾功能不全的发展过程 （3）慢性肾功能衰竭时机体的主要变化 3、尿毒症,第一节 概 述,正常肾功能,1、排谢 2、调节 3、内分泌功能,肾血流量,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,一、肾功能不全的定义 当各种病因引起肾功能严重障碍时，动物体内环境发生紊乱，表现为代谢产物在体
2、内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍所引起的一系列病理生理变化过程，称为肾功能不全(renal insufficiency)。,二、引起肾功能不全的原因和分类 （一）原因 肾脏疾病 如急性、性肾小球肾炎，肾盂肾炎， 化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤等 2.肾外疾病 如全身性血液循环障碍(休克、心力衰竭),全身代谢障碍(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路结石、肿瘤压迫)等,（二）分类 依据发生的速度:急性、慢性； 依据发生后的危害程度：肾功能不全和肾功能衰竭；两种之间无本质区别，只是危害程度不同 。 依据肾器官受损与否: 功能性、器质性
3、,第二节 肾功能不全 发生基本环节,肾功能不全的基本环节： 肾小球滤过功能障碍 肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍 肾脏的内分泌功能障碍,一、肾小球滤过功能障碍 肾脏滤过功能以肾小球滤过率（glomerular filtration rate , GFR）来衡量。 影响GFR下降因素： 肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜的面积 肾小球滤过膜的通透性,（一）肾血流量减少 实验证明，当动脉压过低时，肾脏血液灌流量即明显减少，并有肾小动脉的收缩，因而使GFR减少，并可使肾小管因缺血缺氧而发生变性、坏死，从而加重肾功能不全的发展。此外，肾脏内血流分布的异常，其主要表现为肾皮质血流量明显减少。,(二
4、) 肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压 -(肾小球囊内压血浆胶体渗透压) 大失血、脱水 尿路梗阻、 肾间质淤血水肿 血浆白蛋白,肾小管阻塞，囊内压增加,(三)肾小球滤过面积减少 在病理条件下如缺血、中毒等，肾小球的大量破坏，可引起肾小球滤过面积和GFR的减少。,(四)肾小球滤过膜的通透性改变,尿沉渣,二、肾小管功能障碍 在肾缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以发生肾小管上皮细胞变性甚至坏死、脱落，从而导致肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍。,三、肾脏内分泌功能障碍 在休克、脱水等肾前性因素作用时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性即可增加，从而可提高平均动脉压，促进钠水潴留；
5、当肾脏疾病时，可使促红细胞生成素（erythropoietin）形成减少，减缓了幼红细胞增殖分化，可引起贫血，这是慢性肾炎引起贫血的重要原因之一。,第三节 急性肾功能不全,急性肾功能不全或衰竭（acute renal failure）是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。,一 急性肾功能不全的原因与分类 根据发病原因可分为： 肾前性急性肾功能不全 肾性急性肾功能不全 肾后性急性肾功能不全,（一）肾前性急性肾功能不全 肾前性急性肾功能不全是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致，常见于休克的早期、大出血等。 由于肾前性急性肾功能不全时尚无肾实质的器质性损害，故当血容
6、量、血压及心输出量恢复正常时，肾脏功能也随即恢复正常。,（二）肾性急性肾功能不全 肾脏器质性病变所引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全。 较为常见的如感染、变态反应、肾结石、肾囊肿等所致；此外肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾功能不全。,囊肿肾,肾囊肿切面,肾缺血 多见于大出血、各种原因引起的休克病例而又未得到及时抢救时； 肾毒物 多见于重金属(汞、砷、锑、铅)，抗菌素(二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、先锋霉素等)，磺胺类，某些有机化合物(四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等)，杀虫药，细菌毒素等。,（三）肾后性因素： 主要是各种原因引起的尿路疾患如狭窄、炎症、结石等
7、。,二、急性肾功能不全的发病机制 (一)原尿回漏入间质 肾缺血或肾毒物引起肾小管上皮坏死并进而导致急性肾功能不全时，肾小管管腔内原尿向肾间质的回漏，可直接使尿量减少，又可通过形成肾间质水肿而压迫肾小管和阻碍原尿通过，其结果是肾小球囊内压增高，GFR进一步减少。,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,原尿返流,(二)肾小管阻塞 挤压伤、缺血、中毒、感染等引起急性肾功能不全时，在病理组织切片中可发现有坏死脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管。肾小管阻塞可能是引起急性肾功能不全时少尿的发病机制之一。,肾小管上皮变性坏死脱落阻塞,管型,(三)肾小球滤过功能障碍 主要因素
8、有肾脏血液的灌流量减少，肾小球有效滤过压降低及肾小球滤过膜的通透性改变等。,三、急性肾功能不全发病过程中 各期的机能代谢变化 急性肾功能不全的发病过程一般可分为： 少尿期 多尿期 恢复期,(一)少尿期 持续816天，持续时间与预后相关（危重阶段）。 此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。,1少尿或无尿及尿成分的变化 2水中毒 3高钾血症 4代谢性酸中毒 5氮质血症,红细胞管型,白细胞,(二)多尿期 特点：肾功能逐渐恢复，尿量明显增多。 多尿的机制为： 肾小球滤过功能逐渐恢复正常； 肾小管阻塞解除； 新生肾小管浓缩功能低下； 少尿期中潴留在血中的尿素滤出，渗透性利
9、尿。,(三)恢复期 此期动物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常；水、电解质和酸碱平衡紊乱及其所引起的症状也完全消失。但是，肾小管功能需要经过数月才能完全恢复正常。,四、急性肾功能不全的防治原则 （一）应合理用药 （二）积极预防休克的发生,（三）综合治疗措施 1适当输入液体，维持水电解质平衡 2对症治疗 3积极抗感染,第四节 慢性肾功能不全 （自学）,任何原因使肾单位发生进行性破坏，且在较长时间内，残存的肾单位不能充分排出代谢产物和维持机体内环境的恒稳定，引起代谢产物及有毒物质在体内逐渐潴留，水和电解质及酸碱平衡紊乱的病理生理过程，称慢性肾功能不全（chronic renal insuffic
10、iency ）。,一 慢性肾功能不全的病因 和发病机制 (一) 原因 引起慢性肾功能不全的疾病，以慢性肾小球肾炎为最常见，约占5060。其他如慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾脏发育不全以及结石、肿瘤等引起的尿道梗阻也可导致慢性肾功能不全。,（二）发病机制 1 完整的肾单位学说 （intact nephron hypothesis）,此学说认为： 引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但是最终都会造成病变肾单位的功能丧失，肾只能由未受损的残存肾单位来承担。 丧失肾功能的肾单位越多，残存的完整肾单位就越少；当残存的肾单位少到不能维持正常的泌尿功能时，内环境就开始发生紊乱，亦即慢性肾功能不全开始发生发展。,2
11、矫枉失衡假说 （trade-off hypothesis）,当肾单位和GFR进行性减少，以致某一溶质（如某电解质）的滤过减少时，作为一种适应性反应，血液中一种相应的抑制物（例如某一激素）就会抑制残存肾单位肾小管对该溶质的重吸收，从而使该溶质随尿排出不致减少而在血浆中的水平也不致升高。,随着肾单位和GFR的进一步减少，该溶质的滤过也进一步减少。尽管血浆中抑制物仍起抑制作用，但因残存肾单位过少,故不能维持该溶质的排出，结果是溶质在血浆中的浓度升高，即内环境发生紊乱。,钙磷代谢的矫枉失衡,慢性肾脏疾患 肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管
12、重吸收磷 PTH 血钙 （健存肾单位） 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “矫正” “失衡”,二、慢性肾功能不全时 机能及代谢变化 (一)氮质血症 1. 血浆尿素氮浓度升高 2血浆肌酐浓度升高 血清尿酸氮浓度有一定的升高，但程度 较尿素、肌酐为轻,（二）电解质及酸碱平衡紊乱 少尿和水肿 低钠血症 高钾血症 代谢性酸中毒 高镁血症 血磷升高，血钙降低及骨质营养不良,（三）肾性高血压 机制是： 1钠、水潴留 2肾素-血管紧张素系统的活性增高 3肾脏形成血管舒张物质(前列腺素E2、A2等)减少,（四）贫血 机制是： 肾脏组织严重受损后，肾脏形成促红细胞生成素减少； 血液中潴留的毒性物质如甲基胍对骨髓造血功
13、能具有抑制作用； 慢性肾功障碍可致肠道对铁的吸收减少; 毒性物质的蓄积可引起溶血及出血，从而造成红细胞的破坏与丢失。,（五）出血倾向 其主要临床表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻出血和胃肠道出血等。一般认为血小板数量减少不是造成出血的主要原因，而是血小板的功能障碍。,（六）免疫功能障碍 慢性肾功能不全晚期常并发免疫功能障碍，而且以细胞免疫异常为主如尿毒症动物血中淋巴细胞减少，T淋巴细胞的绝对数降低，迟发型皮肤变态反应减弱等。 可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。,第五节 尿毒症 （uremia）,一 概念 是肾机能不全的最严重的表现，是由肾机能衰竭而
14、导致的应从肾排出的毒性物质蓄积在体内，而引起机体自体中毒的综合性症候群，称为尿毒症。,二 分类 根据血液中非蛋白氮的含量分为： 真性尿毒症 假性尿毒症,指血液中非蛋白氮含量明显增多的尿毒症，称为真性尿毒症。 某些肾机能不全时，也会出现以神经症状为主的尿毒症，但血液中非蛋白氮含量不升高，故称假性尿毒症。,三 原因及机制 原因： 严重的急性或慢性肾功能不全时，均可引起尿毒症。 -尿毒症毒素（uremia toxin),机理： （一）胍类化合物的作用 在尿毒症患者的血液中，各种胍类化合物的含量增多，其中最受重视的是甲基胍，其次为胍基琥珀酸。,1甲基胍 (毒性最强的小分子物质) 在体复制 体外：降低乳
15、酸脱氢酶和ATP酶活性(-)氧化磷酸化。,2胍基琥珀酸 抑制血小板第3因子的活性，促进溶血抑制血小板粘着。 抑制淋巴细胞转化作用-免疫功能下降。 （-）转酮醇酶神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血。,（二） 胺类 芳香族胺、脂肪族胺 神经毒性作用 脂肪族胺、多胺 引起贫血 多胺 血管通透性 水肿,（三）甲状旁腺激素 （parathyroid hormone, PTH) 引起中枢和外周神经损害 引起肾性骨营养不良 引起皮肤瘙痒和软组织坏死 促使溃疡形成,其他毒性物质的作用 . 尿素 血浆尿素浓度的增高，形成氰酸盐蛋白质发生氨基甲酰化，抑制单胺氧化酶，黄嘌呤氧化酶，使胍基琥珀酸产生增多，从而引起胃溃疡、出血倾向。 （部分学者认为）仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关。,2. 肌酐的作用 在体外实验，给正常狗血液中注入肌酐，使其浓度相当于重症尿毒症病人或动物血中肌酐浓度时，即可引起溶血。此外，肌酐还可引起动物嗜睡和糖耐量降低。,3. 尿酸的作用 4. 酚和酚酸的作用,四 尿毒症的主要临床表现 （一）神经系统症状 神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到嗜睡和
