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1、内 容,病例摘要 阻塞性呼吸困难的临床特点 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 紧急人工气道的建立 开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位,病例摘要,患者，男，22岁，2013年12月15日来我科急诊 主诉：咳嗽、咳痰1月余，气促2天伴加重20分钟 现病史：1月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。曾到外院门诊诊治，考虑“过敏性支气管炎”，服用孟鲁司特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。2天前开始出现气促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。入院前20分钟呼吸困难加重，不能言语，呼120接至我院 既往、家族史：体
2、健，服装厂工作，家族史无特殊 否认药物过敏史,病例摘要,HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292% 查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包块，双下肢无浮肿，末梢循环好,病例摘要,初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型 ） 治疗： 地塞米松5mg iv，氨茶碱0.125 iv 肾上腺素0.5mg H ，气促不能缓解 甲强龙80mg，肾上腺素，氨茶碱 普米克-令舒、万托林、爱全乐喷喉 快速补液等处理，症状仍不能缓解,病例摘要,建立人工气道和机械通气： 力月西、吗啡镇
3、静，维库溴铵肌松后成功置入7号气管导管 接呼吸机辅助呼吸 设置SIMV+PCV模式，PC20mmHg ，RR18bpm, FiO2100% 呼吸机不能送气，TV仅120ml，且患者SpO2下降，HR减慢至40bpm 立即予球囊辅助通气，肾上腺素1mg IV后, HR及SpO2逐渐恢复,病例摘要,改为容控模式，设置TV480ml，RR18bpm, FiO2100 % 发现Ppeak 50cmH2O ，Pplat40cmH2O，呼吸机报警 且患者SpO2及HR再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺素IV,HR及SpO2再次恢复 持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数 仍用容控模式， TV320m
4、l，RR25-30bpm，FiO260 % MV8-10L/min，Ppeak 36cmH2O ，Pplat30cmH2O,病例摘要,辅助检查 血气分析：PH7.25，PO2145mmHg, PCO2 58mmHg 血常规: WBC26.44109 ，Hb167g/l ，Plt 325109 生化、肝功（-） 出凝血常规（-） PCT: 1.15ng/ml BNP 162pg/ml 复查血气分析：PH:7.2，PaO2 65mmHg，PCO2 75mmHg,病例摘要,病例摘要,12.16急诊纤支镜检查： 见距离气管隆突1-2cm一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管，声门至气管通畅，肿物性
5、质未明确 转入SICU 呼吸机支持SIMV+PEEP PC 12cmH2O,PS 12cmH2O,PEEP5cmH2O 仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓解,病例摘要,12.17纤支镜检查： 见距气管导管末端约2-3cm处可见气管后方条索肿物凸向气道,延伸约2cm可见约3*4内生菜花样异物堵塞主气道,剩余0.5-1cm缝隙通气,表面粘膜充血,纤支镜未能通过,病例摘要,12.17胸部CT： 纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度狭窄，考虑恶性肿瘤，气管来源可能，需与纵隔来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别,阻塞性呼吸困难的临床特点,肺通气障碍的发病环节,1、限制性通气障碍,吸气时肺泡的扩
6、张受限引起的通气不足,原因,机制,2、阻塞性通气障碍 气道狭窄或阻塞所致的通气障碍,影响气道阻力最主要的因素是气道内径 管壁痉挛、肿胀、纤维化； 管腔被粘液、渗出物、异物阻塞； 肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱 均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足,根据解剖位置可分为： 中央性气道阻塞 胸外阻塞表现为：吸气性呼吸困难 胸内阻塞表现为：呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞 内径小于2mm的细支气管阻塞，主要表现为呼气性呼吸困难 肺泡通气不足时的血气变化特点 PaO2 PaCO2 ,阻塞部位对呼吸的影响,中央气管阻塞,吸 气,呼 气,吸气性呼吸困难,胸 外,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸
7、气,呼 气,呼气性呼吸困难,胸 内,阻塞部位对呼吸的影响,呼气性呼吸困难,外周气道阻塞,20,20,30,25,正常,肺气肿,等 压 点,等 压 点,气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合,急性呼吸困难的鉴别诊断思路,呼吸困难(dyspnea)的定义 患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动，紫绀，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常，是呼吸功能不全的一个重要症状 ,急性呼吸困难的鉴别诊断思路,【病因】 肺源性呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍 心源性呼吸困难：左、右心功能不全 中毒性呼吸困难：酸中
8、毒、化学毒物中毒、药物中毒 血源性呼吸困难：重症贫血、大出血和休克 神经精神性和肌病性呼吸困难：如重症脑部疾病、癔病、重症肌无力等,急性呼吸困难的鉴别诊断思路,肺源性呼吸困难：临床可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难 (1)喉及气管病变 (2)急性细支气管炎 (3)肺部感染 (4)支气管哮喘 (5)慢性阻塞性病变,急性呼吸困难的鉴别诊断思路,(6)急性肺水肿 (7)肺栓塞、肺梗死 (8)急性呼吸窘迫综合征(ARDS) (9)自发性气胸 (10)胸腔积液 (11)纵隔肿瘤及严重的纵隔气肿 (12)严重的胸廓畸形,紧急人工气道的建立,非确定性人工气道 简便易实施，快捷，但不可靠、易
9、变 确定性人工气道 能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，可靠安全，包括气管内插管和气管切开,紧急人工气道的建立,非确定性人工气道 手法开放气道 口咽通气管、鼻咽通气管 面罩和简易呼吸器 喉罩 食管-气管联合通气管,紧急人工气道的建立,手法开放气道 仰头抬颏法 最佳 仰头托下颌法 较好 仰头抬颈法 差 单纯托起下颌 最差,紧急人工气道的建立,口咽通气管 鼻咽通气管,口-面罩通气,推颌法,仰头举颏法,球囊-面罩通气,足够的通气量使胸廓明显抬高,喉 罩,食管-气管联合通气管(ETC),紧急人工气道的建立,确定性人工气道 气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、逆行等 经皮喉穿刺通气 环甲膜穿刺术 气管切开,开放气道（A）和人工呼吸(B)在心肺脑复苏中的地位,2010心肺复苏指南首次提出在BLS中原来的A-B-C顺序改为C-A-B顺序 这个改变并不意味开放气道和人工呼吸的价值降低了 没有足够的氧气，不可能恢复自主循环,
