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1、第九章 分娩并发症妇女的护理,胎膜早破,第一节 胎膜早破 1、定义: 胎膜在临产前破裂者,称为胎膜早破。 危害:引发早产、脐带脱垂、及母婴感染 2、病因: 生殖道炎症引起的胎膜炎、羊膜腔内压力增高、妊娠后期性交、胎膜受力不均、宫颈内口松弛、胎膜发育不良(缺乏Vit c、铜、锌微量元素)。,正常的胎膜是在什么时候破的?,胎膜早破,3、临床表现: 孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出,外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊,上推先露部见有液体流出,流液中混有胎脂 pH测定:阴道液pH6.5时,说明胎膜破裂。 (平时阴道液pH值为4.55.5,羊水pH值为7.07.5,尿液为5.56
2、.5。) 阴道液涂片检查:吸取阴道后穹隆液体镜检,可见羊齿状结晶,或染色后见胎儿上皮细胞及毳毛。,胎膜早破,影响: 对孕妇造成感染,以及产褥感染率增加。破膜48小时后分娩者,产妇感染率为520,败血症率为1145,产妇死亡率约为15500,增加手术的机会。 对胎儿造成早产、宫内窘迫、吸入感染的羊水造成胎儿吸入性肺炎、无症状者,分娩后也可发生先天性新生儿肺炎;脐带脱垂发生机会增加、死亡率增加。,治疗原则:预防感染及脐带脱垂 期待疗法:2835周,不伴有感染者,绝对卧床休息,抑制宫缩,促进胎肺成熟,纠正羊水过少 终止妊娠:35周或伴有羊膜腔感染者,可在抗感染的基础上选择阴道分娩或剖宫产,胎膜早破,
3、护理措施: 1.心理支持 2.防止脐带脱垂 破膜后立即肛查或阴道检查, 宫口未开全,立即卧床并抬高臀位,侧卧位,严禁灌肠,及时听胎心。 一旦脱垂,宫口未开全应立即氧气吸入,在胸膝卧位下戴无菌手套将脐带送回宫腔,做好剖宫产准备;宫口开全者,应协助立即阴道分娩助产,预防感染: 保持外阴清洁 观察羊水量 观察体温变化,每日4次,若体温WBC 血清C-反应蛋白升高,提示宫内感染 绝对卧床休息,减少肛查/阴检,无菌操作 破膜超过12小时,应给予抗生素预防感染,饮食护理:高蛋白、高热量、清淡、易消化食物,增强免疫力,蔬菜水果防便秘,孕妇妊娠9个月,突发阴道大量流液,无腹痛,无流血,来诊。 查体: T36.
4、9, Bp:11070mmHg,P:90次分,R20次分,宫高34cm,腹围92cm,未及宫缩,宫体无压痛,胎位LOA,胎心146次分。,第二节 产后出血,产后出血,一、定义: 胎儿娩出后24小时内,阴道流血量超过500ml者,称为产后出血。多发生在产后2小时内。 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。 产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血,预后严重。,席汉综合征,问题:产程结束了吗?,产后出血,二、病因: 可分为宫缩乏力,较产道裂伤,胎盘因素及凝血功能障碍4类。 1、宫缩乏力:使子宫不能正常
5、收缩或缩复功能的因素都是其病因。 全身因素:产妇精神紧张;体弱或慢性全身疾病 产科因素:产程过长;前置胎盘,胎盘早剥、PIH等并发症等; 子宫因素:子宫肌纤维过度伸 ,产妇贫血等。 药物因素:过多使用镇静剂、麻醉剂和子宫收缩抑制剂,是最主要的原因,产后出血,2.软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和(或)阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早会阴侧切也可致切口流血过多。,产后出血,3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜
6、残留。 4.凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等DIC,【临床表现】,子宫收缩乏力 产程延长 胎盘剥离延缓 间歇性出血、色暗红,有凝血块;子宫松软 轮廓不清 胎盘因素 胎盘未娩出而出血多 胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环,第二节 产后出血,【临床表现】,软产道裂伤性 出血表现发生在胎儿娩出后,持续、鲜红 会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁 阴道壁血肿者会有尿频、肛门坠涨感,阴道疼痛 凝血功能障碍性 出血暗红 无凝血块 出血不凝,出血不止 不易止血,第二节 产后出血,出血评估,产后出血量评估 1 、称重法
7、: 失血ml =【总量(称重)-原纱布量】/1.05(血液比重),2.容积法: 3.面积法: *测量生命体征及中心静脉压 (若收缩压10mmHg, P 20次/分,提示血容量丢失20%25%),产后出血,四、处理原则: 1、止血:加强宫缩是最有效的止血方法。 2、补充血容量纠正休克 3、防止感染,产后出血,加强宫缩方法: 1、按摩子宫 2、压迫法,产后出血,3、 应用宫缩剂:缩宫素 4、 宫腔填塞,水 囊 替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管, 24-48h后取出。,产后出血,5、结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 (目前盆腔内动脉栓塞技术效果好),6、切除子
8、宫 在保守治疗无效的危急情况下, 果断行子宫切除术,仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。 时机:结合血源、出血2000ml 左右 子宫虽可贵, 生命价更高!,胎盘因素 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,软产道损伤导致的大出血 及时准确地清除血块、缝合止血、补充血容量 凝血功能障碍:对症输血或抗凝抗纤溶,产后出血,护理评估: 1、病史: 2、身体评估: 阴道及会阴裂伤分为4度: 度 粘膜撕裂; 度 肌层撕裂; 度 肛门括约肌撕裂; 度 累及直肠 3、心理社会评估,产后出血,护理诊断 1、组织
9、灌注量改变 2、有感染的危险 3、疲乏 4、恐惧 5、潜在并发症:出血性休克,护理目标 1、不出现出血性休克 2、不出现感染的症状 3、主诉疲劳感觉减轻 4、生理及心理上舒适感增加,产后出血,护理措施 一、预防产后出血: 妊娠期的预防 1.做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:多孕、多产;高龄孕妇;有子宫肌瘤剔除史;生殖器发育不全或畸形;妊高征;合并糖尿病、血液病等;宫缩乏力产程延长;行助产手术,特别是并用宫缩剂更需注意;死胎等。,分娩期的预防,1.第一产程密切观察,注意水分及营
10、养的补充,避免过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。 2.重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。接产技术要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。,3.正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量。待胎盘剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出,仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。,产后期的预防 1.产后2小时内,产妇仍需在产房接受监护,密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、
11、体温、呼吸。 2.督促产妇及时排空膀胱,以免影响宫缩致产后出血。 3.协助早期哺乳,可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。 4.对可能发生产后出血的高危产妇,注意保持静脉通畅,并做好产妇的保暖。,产后出血,二、护理 (1)失血性休克护理:迅速建立静脉通路,做好输血准备;保持平卧、吸氧、保暖;留置尿管;密切观察子宫收缩情况,准确评估出血量;遵医嘱应用止血药、缩宫剂 (2)预防感染:通风消毒,勤换卫生垫,会阴护理1日2次,抗生素 (3)饮食护理 (4)心理护理 三、健康宣教:自我保健、避孕等,注 意,1 对于每一次分娩,均应做好预防产后出血的工作; 2 实施这些措施,可以减少产后出血量, 尽量避免严重产
12、后出血的发生; 但是不会杜绝它的发生! 3 孕期营养; 4 产程中人性化服务: 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。,患者35岁,妊娠足月临产,滞产,胎儿胎盘娩出后,出现间歇性阴道流血,量较多,混有血块,检查子宫体柔软,轮廓不清,其出血原因最大可能是( ) A软产道损伤 B胎盘剥离不全 C子宫收缩乏力 D凝血功能障碍 E子宫破裂,患者第1胎,足月顺产,胎儿体重4000g。当胎儿娩出后,即阴道出血约500ml,血液持续不断,呈鲜红色,很快凝成血块,此时胎盘尚未娩出,根据上述情况,考虑出血的原因的最大可能是( ) A宫缩乏力 B软产道损伤 C胎盘滞留 D胎盘残留 E凝血功能障碍,张
13、女士,孕32周。胎动消失1周入院,经人工破膜及缩宫素静脉滴注娩出一死胎,而后开始持续不断地阴道出血,经人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍出血不止,无凝血块。产后出血原因是( ) A.产后宫缩乏力 B.胎盘残留 C.软产道裂伤 D.子宫破裂 E.凝血功能障碍,第三节 子宫破裂,【概念及分类】,子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。 分类 原因:自发性 损伤性 时间:妊娠期 分娩期 程度:完全 不完全 部位:子宫体部 子宫下段,第三节 子宫破裂,【病因】,胎先露下降受阻 子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化 子宫收缩剂使用不当 手术创伤或外伤,第三节 子宫破裂,什么时候该用,什么时候不能用?,【临床
14、表现】,先兆子宫破裂 症状:下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫 排尿困难、血尿; 体征:病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 胎心率改变或听不清,第三节 子宫破裂,在什么地方?,【临床表现】,子宫破裂 症状:突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减,稍后全腹呈持续性疼痛,休克 体征:休克表现 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体,胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出,量可多可少,第三节 子宫破裂,为什么?,【处理原则】,先兆子宫破裂: 抑制宫缩(静脉全麻) 做尽快行剖宫产术准备 子宫破裂: 抢救休克,剖宫产准备,第三节 子宫破裂,【护理】,病史:主要是诱发破裂的既往史和现
15、病史 身心状况: 诊断性检查: 腹部检查及肛查 实验室检查,护理评估,第三节 子宫破裂,【护理】,潜在并发症:出血性休克 预感性悲哀:与子宫破裂后胎儿死亡有关,护理诊断,预期目标,孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因 孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪,第三节 子宫破裂,【护理】,加强孕期保健 临产阶段: 发现先兆破裂体征、执行医嘱、 术前准备 协助医师处理病情 提供术后指导 心理支持,护理措施,结果评价,第三节 子宫破裂,有哪些?,羊水栓塞,第四节 羊水栓塞 定义:指在分娩过程中,羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险,【病
16、因】,羊水进入正常宫颈内静脉: 宫缩过强、经产妇、高龄产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 羊水进入损伤之血管: 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺,第四节 羊水栓赛,羊水栓塞,病理生理: 羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环,羊水中的有形物质(如胎粪、毳毛、上皮细胞等),在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺血管、冠状血管、支气管痉挛肺动脉高压肺水肿、肺心病、左心衰竭。 肺内微血管换气与血流灌注失调 缺氧血症。 羊水中有形物质 急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶弥散性血管内凝血(DIC)。,羊水栓塞,临床表现: 分娩破膜后,产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。 治疗