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1、妇产科血栓性疾病的防治指南解读 中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本） 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南 妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识 （2016版本） 中国血栓性疾病防治指南（ 2018版本）,浙医四院妇产科医师金祖坚,目录,背景,我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%15.6%，DVT者中PE的发生率高达46% VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。 部分DVT为隐匿性，
2、并无临床症状，同时妊娠期非病理性下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。 DVT不及时诊治，15%24%发展为PE； 妊娠期15%的PE是致命性的， 66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。,背景,定义,DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。 PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。 DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。,VTE危险因素,年龄妇科 50岁,静脉血管壁损伤,静脉曲张,手术创伤，尤
3、其是开腹手术,孕产妇，危险5倍 遗传、多胎、辅助生育、 产科并发症，剖宫产，易栓症,手术时长3h,VTE,恶性肿瘤：促凝因子/置管,既往VTE病史：18/25/30%,术后卧床48h（制动）,住院时间长5d,血液高凝状态（成分改变）,血流停滞或缓慢,年龄 产科 35岁,肥胖,高血压,三要素,孕产妇生理基础,产褥期/妊娠期评分表,来源于英国皇家妇产科医师学会指南,孕前评分之高分项目-既往VTE,存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的 自孕 28 周起预防性使用 LMWH， 且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。,孕前评分之高分项目-易栓症,对于无症状抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S缺
4、乏或存在超过 1 项血栓形成倾向缺陷的女性 咨询专家/考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后 6 周内预防性使用抗凝药物,易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。,产科推荐措施,推荐1,推荐2,推荐3,推荐4,抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，合并其他血栓形成危险因素，应考虑产前产后 预防血栓形成,产程中对 于 产 前 使 用LMWH 的女性，若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药,产前LMWH 行择期剖宫产/计划性引产 提前24小时停 分娩后612 h 或剖宫产1224
5、 h 恢复。,剖宫产合并其他高危因素并且无禁忌者术后 10 d 内使用低 分 子 量 肝 （LMWH）预防血栓形成。,G-Caprini 评分,出血风险先机械后药,大于2分,2分,1分,0分,无出血风险药物+机械,药物预防术后612 h开始； 良性病术后药物预防时限推荐为 710 d或至可以自由下床活动， 恶性肿瘤术后药物预防持续4周；,如何发现,检查手段,临床上常可见急性 DVT患者的 D-二聚体水平正常 界值为 500 g/L,轻微增加 15岁之前儿童期罹患癌 症的风险。,97.1%的手术后的 DVT 发生于术后1 周内,LMWH代谢特点,皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为 35 h，半衰
6、期为3-7 h；LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。 LMWH 在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。 美国食品与药品管理局 (FDA) 将其定为妊娠期 B 类药物,抗凝首选：低分子肝素的禁忌,次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH 相比，普通肝素可优先用于产褥期。,救命,威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。 紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现呼吸
7、心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行复苏救治。 静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kgh维持。负荷量应用后 46 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.52.5倍，调整肝素滴速。 抗凝疗程常规大于等于3月,溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（-） 、尿激酶（） 万 或重组链激酶 万 外周静脉输入,关于调整肝素,关于弹力袜,DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至少18 h 。 传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不
8、增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更快得到改善。 推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝部超过 2332 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。,关于桥接治疗,应用、 或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到 目标值连续 维持在 方可停用华法林以外的抗凝药物 . 术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量 术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长）,关于滤网,妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。 不推荐将下腔静脉
9、滤器作为围手术期 PE 的预防措施。,关于HIT,肝素诱导血小板减少症：发生率5%。 应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率2-20%。 临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官梗死/全身过敏反应 诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性 鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷脂抗体综合征/变态反应等 推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达肝癸钠） HIT变异型,T,H,A,N,K,S,
