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1、KDIGO,Kidney Disease： Improving Global Outcomes,改善全球肾脏病预后组织,NKF National Kidney Foundation 美国肾脏基金会 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 肾脏病预后质量倡议,As a Global Leader:,现任主席（由上至下）： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD,成员来自19个国家,非营利性团体,它的使命, 来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学
2、家，由6人组成的理事会负责运营。, KDIGO 指定美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)作为其管理机构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。, 通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于CKD患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。,已颁布KDIGO国际指南,指南推荐等级&循征依据等级,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病
3、的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的
4、肾脏病变,什么叫糖尿病肾脏疾病？,广义,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义,糖尿病肾脏疾病,病理-主要是糖尿病性肾小球硬化 占尿毒症原发病的1/3,糖尿病第一大并发症,尿毒症,DKD,糖尿病,DM全球发病率仍在不断增加,糖尿病流行病学,我国DM的发病人数高居亚洲第2位,2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,
5、27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,糖尿病肾脏疾病,糖尿病引起的尿毒症 并肾移植,糖尿病肾脏疾病的影响因素,糖肾,年龄,血糖水平,病程,糖尿病类型,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其
6、中1/3患有 DKD,糖尿病肾脏疾病流行病学,各种病因导致的尿毒症,我国目前仍以慢 性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势,糖尿病肾病发病率,糖尿病肾病,糖尿病肾病,尿毒症,不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例,10%,30-40%,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖化终末产物,肾小球高滤过肥厚,氧化应激,糖尿病肾病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF- NO白介素,高血压、高血脂、吸烟,遗 传,为什么会得糖尿病肾病？,高血糖,糖尿病肾病病理改变,糖尿病肾病
7、病理改变,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,糖尿病 肾病,肾功正常,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,6年,15年,10年,从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年,尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍,糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质
8、 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3
9、6个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微
10、量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,鉴别诊断,糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿、高血压和氮质血症 对鉴别诊断有困难者，应做肾活检,2型糖尿病合并肾损伤53例
11、临床 和肾脏病理分析,纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生 造影剂肾病的发生率,RCA发生率 正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020 糖尿病并慢性肾病 2050,防治造影剂肾病的策略,造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物
12、：非甾体抗炎药、二甲双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防,仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病,成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR60ml/min。,GFR 的价值,单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。,eGFR的计算公式：,MDRD公式 GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄
13、-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指
14、南二 糖尿病肾病的血糖控制,不推荐低血糖风险的患者HbA1c7%。,有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管
