多器官功能障碍综合征--ppt课件

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1、2019/4/27,1-30,1,多器官功能障碍 综合征,2019/4/27,1-30,2,第一节 有关MODS的概念,1、多器官功能障碍综合征 理解要点6个 2、全身炎症反应综合征 3、MODS可分为两种类型,2019/4/27,1-30,3,第二节 病因,一、发病基础 感染 创伤 组织器官缺血 其它 二、发病机理 广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢 共同病理变化：组织缺血-再灌注损伤 全身炎症反应综合征 免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致病情持续恶化,2019/4/27,1-30,4,(一)全身炎症反应的启动,炎症反应的利与弊 1、细菌毒素： 内毒素 外毒素如金葡菌肠毒素 2、缺血损伤

2、 组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡 3、缺血再灌注损伤-氧自由基损伤 血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡 内皮细胞功能不全 微循环障碍 4、肠道细菌/毒素移位 全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著 肠是体内最大的细菌库,2019/4/27,1-30,5,（二）炎性介质,机体的防御系统包括：巨噬细胞及其产生的细胞因子 中性粒细胞及其脱颗粒产物 血小板及其凝血因子 T、B 淋巴细胞及其产物 内皮细胞及其产物 炎性介质大致可分两类：具有直接生物学毒性如 酶类、 氧自由基 无直接生物学毒性细胞因子 抗炎系统的介质,2019/4/27,1-30,6,（三）免疫失衡学说,炎症反应在导致促炎介质产生的同时

3、，也诱发抗炎介质的产生 代偿性抗炎反应综合征(CARS) 混合的抗炎反应综合征(MARS),2019/4/27,1-30,7,（四）二次打击假说和基因表达特性,1、“两次打击”或“双向预激”假说 预发状态 瀑布样反应（级联反应） 2、神经内分泌免疫调节失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功能上具有密切联系 3、免疫细胞凋亡 4、基因表达的特性 TNF,2019/4/27,1-30,8,第三节 临床表现,一、原发病的表现 二、受累器官的表现 三、特征性临床表现 1、低血压与氧利用障碍 2、高代谢而对外源性营氧物质利用差,2019/4/27,1-30,9,四、MODS的共同特征,1、器官功能障碍

4、或衰竭一般并非由该器管的原发病所引起 2原发病变与器官功能障碍发生常有数天的时间隔 3、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺复苏术后 4、并非所有的病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率 5、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛的急性炎症反应。 30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。,2019/4/27,1-30,10,第四节 MODS的诊断,MODS的诊断采取打分制,有许多计分方法，目前尚无一权威的标准和方法供统一使用。 1995年全国危重病急救医学会学术会通过了“MODS”病情分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算： 功能受损期定为1分 ， 衰竭早期定为2分

5、衰竭期定为3分 若两个或两个以上脏器受累，可定为MODS若干脏器功能受损期或/伴若干脏器功能衰竭早期或/伴若干脏器功能衰竭期,2019/4/27,1-30,11,MODS病情分期诊断标准与APAGHE危重病评分系统结合应用能,较精确地评定病情的严重程度并判断预后 国内有报导，将MODS的病情严重程度分为三级：一级APAGHE评分20min，病情较重；二级APAGHE 20-50 min病情严重；三级APAGHE 50分，病情危害重。 1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准: 受累脏器 诊 断 依 据 评分 外周循环 无血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml

6、/h。低血压时间持续6小时以上。 1 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2 肢端冷或暖；无意识障碍。 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)； 尿量20ml/h；肢端冷或暖；多有意识恍惚。 3 心 心动过速；体温升高1；心率升高15-20次/分；心肌酶正常。 1 心动过速；心肌酶（CPK，GOT，LDH，）异常。 2 室性心动过速；室颤；。-。 A-V传导阻滞；心跳骤停。 3,2019/4/27,1-30,12,肺 呼吸频率20-30次/分；吸空气PaO29.31KPa(70mmHg) ,7.98KPa (60mmHg)；PaO2/FiO23

7、9.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0） 1 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。(具备5项中的3项即可确诊) 呼吸频率28次/分；吸空气PaO27.98KPa(60mmHg) ,6.6KPa(50mmHg) ； PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2 P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空气PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPa (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2 （Fi

8、O2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡实变1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊) 3 肾 无血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 无血容量不足；尿量20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多； 2 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。 无血容量不足；无尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h， 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。,2019/4/27,1-30,13,

9、肝脏 SGPT参考值2倍以上；血清总胆红素17.1mol/L(1.0mg/dl),参考值2倍以上；血清总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl)。 2 肝性脑病。 3 胃肠道 腹部胀气；肠鸣音减弱。 1 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血。（具备2项中1项者即可确诊） 3 凝血机能 血小板计数2h；全身性出血不明显。 2 血小板计数3s；优球蛋白 溶解试验5.6 mmol/L； 血Na+ 145 mmol/L；PH7.45。 1 血糖6.5 mmol/L； 血Na+ 150 mmol/L；PH7.50。 2 血糖7.5 mmol/L； 血Na+ 155 mmo

10、l/L；PH7.55。 3 以上标准均需持续12h以上,2019/4/27,1-30,14,目前尚无特异性行之有效的治疗方法，临床上以支持治疗为主 因此，仍把重点放在预防上，早期认识SIRS，积极治疗原发病 调控炎症反应，阻止其发展。 一、祛除病因，积极治疗原发病，保护支持脏器功能 （一）、抗感染，积极治疗原发病 （二）、对MODS高危病人，加强监测 （三）、纠正器官功能障碍造成的生理紊乱，维持内环境稳定 （四）、器官功能支持及营养代谢支持，防止器官进一步损害 （五）、防治DIC。,第五节 治疗,2019/4/27,1-30,15,二、拮抗促炎介质,1、拮抗内毒素 多粘菌素B、多粘菌素结合纤维

11、、杀菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗内毒素核心抗体，能与内毒素结合，抑制LPS 介导的TNF 等炎症介质的释放。 2、拮抗有关炎症介质，补充细胞因子。 上述药物实验研究有不同程度的疗效，但临床研究不近人意 人们反思对全身炎症反应和 MODS的认识和治疗策略: (1)全身炎症反应的表现是各种介质综合作用的结果 （2）抗炎治疗是“双刃剑” （3）耙细胞的状态 （4）实验研究与临床治疗有差别 （5）免疫失衡的状态,2019/4/27,1-30,16,三、基因治疗,基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系 机理：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质核因子 kB(NF-kB）的活性，干预炎症介质

12、的刺激信号转录和基因表达来改变全身炎症和MODS的病程。 1、抗氧化剂 抑制NF-kB活化 机理尚不十分清楚，（1、2、3、4、） 2、糖皮质激素抑制NF-kB活化 糖皮质激素受体直接与NF-kB的转活化成分RelA发生反应，抑制其与DNA结合;糖皮质激素增加抑制性表达和合成。 NF-kB诱导激酶(NIK)、IkB激酶(Ikk)抑制剂还在研究中。,2019/4/27,1-30,17,许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利 其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关 小剂量疗法如：氢化可的松50100mg/8h；10mg/ h持续泵入，首剂100mg然后200mg/ d持续

13、泵入。通常总剂量不超过300mg/ d 据病情疗程一般57天。 抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。,2019/4/27,1-30,18,四、血液净化治疗,使用连续肾替代治疗（CRRT）清除炎症介质治疗MODS的研究已进行多年，但疗效并不理想。 近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率。 不提倡临床推广。,2019/4/27,1-30,19,五、早期抗凝治疗,机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性

14、血管内凝血（DIC）。 目前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症的常规治疗。 治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。 抗凝方面，主要使用低分子肝素 预防用药4080mg/d DIC时用药剂量更大。 加强纤溶可使用尿激酶 近年的研究主要集中在抗凝物质的替代治疗方面 抗凝血酶,2019/4/27,1-30,20,六、寻找临床免疫指标指导特异性的免疫治疗,依据：在SIRS和MODS的发生发展过程中，存在着促炎介质和抗炎介质的相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗的关键是能确认机体当时的免疫状态。 目前可望被临床常规使用的指标有两个： 1、HLADR CD+14单核细胞的抗原表达位点，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将导致淋巴细胞免疫功能抑制，是使用免疫增强剂的指标 2、IL6，它提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。 有报告以IL61000ng/L为阈值，使用TNF 单克隆抗体治疗脓毒症降低病死率。,