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1、第二章 水、电解质及酸碱代谢 失衡病人的护理,外科教研室罗森亮,第一节概述,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。 N、体液调节 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。 当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。,平衡,摄入,排出,一、 体液组成及分布：,（一）体液组成： 大分子（Pro-） 水+溶质 （电解质） 小分子（K+ Mg2+ Na+ HpO42- Cl- 、HCO3-）,（二）体液分布： 细胞内 40% （女性35%） 占体重 组织间液 15% 60% 细胞外 20% 血
2、浆 5% 注：婴幼儿70% 老年及肥胖女性 50% 此外 第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%,（三） 电解质分布： 细胞内 细胞外 阳离子 K+ Mg2+ Na+ 阴离子 HpO42- 、Pro- Cl- 、HCO3-,二、体液平衡及调节,（一）正常水平衡： 摄入量ml 排出量 ml 饮 水 10001500 排尿 10001500 饮 食 700 呼吸 300 代谢产水 300 皮肤蒸发 500 粪便 200 总计 20002500 20002500,（二）电解质正常平衡： 正常成人： 血清Na+ 135145mmol/L 每日需要量610g 血清K+
3、3.55.5 mmol/L 每日需要量34 g （三）正常体液的渗透压：290310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）,（四）体液平衡的调节： 主要由肾脏通过N和内分泌系统（体液）： 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统： 维持正常渗透压 （浓度失调） 肾素醛固酮系统： 维持正常血容量 （容量失调）,三、酸碱平衡及调节 体液保持一定的酸碱度（动脉血PH 7.357.45）才有利于细胞代谢和正常的生理活动。 人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过缓冲系统(如HCO3 /H2CO3)、肾和肺三个系统调节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调。,第二节水和钠的代谢紊乱,根据水、钠丢
4、失程度，临床分： （一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水 （四）水中毒,高渗脱水（hypertonic dehydration） （又称原发性缺水） 缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L 【病因】 摄入不足 缺水源 、禁食 丢水过多 高热、出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等 高渗溶质摄入过多 输入高渗液、鼻饲,【病理生理】 缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 抗利尿激素（ADH），尿少重吸收 血容量少醛固酮容量 细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】 根据脱
5、水程度及表现分三度： 轻度缺水：除口渴外，无其他症状， 丢失体重的24% 中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的46% 重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失体重的6%,【诊断检查】 1、尿少比重高 1.025以上。 2、血液检查：血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积 【处理原则】 1、除因 2、及时补液 补什么：水份，以补糖为主，适当补盐。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加
6、钠。,低渗脱水（hypotonic dehydration）（又称继发性缺水） 缺水缺钠 血清钠135mmol/L 【病因】 1、 摄钠不足（医源性问题） 2、 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤） 3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,【病理生理】 1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。 2、血容量减少，休克。 3、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化
7、钠0.5g。 2、中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。 3、重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。,【诊断检查】 1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠135mmol/L，血浆渗透压290mmol/L ， RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均,【处理原则】 低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能障
8、碍， 1、及时除因 2、补液 补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用35%氯化钠）扩容恢复血容量。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。,等渗脱水（isotonic dehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等 血清钠在正常范围，但血容量减少 【病因】 1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等） 2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）。 3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）,【病理生理】 等渗性脱水其渗透压无明显改变。 主要为细胞外液量迅速减
9、少，而引起肾素醛固酮系统分泌 远曲肾小管对钠水重吸收，以代偿维持血压。 细胞外液进一步减少血容量减少，休克（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状 1、缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明显，缺水占5%。 2、缺钠症状：主要是血容量减少症状： 颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失67%时有明显休克症状。且伴酸中毒。 【诊断检查】 1、尿液检查：量少或无尿，比重高。 2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积。,【处理原则】 1、及时除因 2、补液， 补什么：补充等渗盐水和平衡盐液
10、为主。 补多少：可按公式计算，也可用估计法， 总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。,水中毒（water intoxication）,入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降；又称水潴留性低血钠症或稀释性低血钠症。 【病因】 1、补水过多 2、排水减少（肾衰） 3、ADH分泌过多（休克，心功能不全等引起）,【病理生理】 血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，故引起脑水肿、肺水肿。 【临床表现】 1、 急性水中毒：出现脑水肿颅内高压征（头痛、呕吐、躁动、谵妄、惊厥和昏迷；肺水肿（呼吸困难、罗音）。 2、 慢性水中毒
11、：体重增加，软弱无力，呕吐、嗜睡、泪和唾液增多等。,【诊断检查】 血清钠135mmol/L， 血浆渗透压290mmol/L RBC、Hb、红细胞压积。 【处理原则】 1、限制水摄入； 2、脱水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注） 3、输3%5%高渗盐水。,【护理评估】,（一）健康史（年龄、体重、生活习惯、疾病史） （二）身体状况 1、局部（皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷） 2、全身（T高、P快、R快、BP下降、神志改变、尿少等） （三）辅助检查（血钠、渗透压、CVP） （四）心理社会支持状况,【护理诊断问题】 【护理目标】,1、体液不足 体液量恢复，无脱水征 2、体液过多 体液
12、量恢复，无水中毒征 3、皮肤完整性受损 皮肤完整，无溃烂和压疮 4、有受伤危险 加强防范，无受伤现象,【护理措施】,（一）维持充足体液量 1、去除病因 2、实施液体疗法 （1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量） （2）定性（缺什么、补什么） （3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠） 3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐） 4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等）,【护理措施】,（二）纠正液体过多 1、加强观察（脑水肿、肺水肿） 2、去除病因和诱因 3、相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析） （三）维持皮肤粘膜完整性 加
13、强观察、预防压疮、防口腔炎 （四）加强防范，减少受伤的危险 监测生命体征、加强安全防护,【护理评价】,1、病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改善。 2、病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善。 3、病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发生。 4、病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施。,【健康教育】,1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补充。 2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。,【小结】,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血
14、钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量、脱水、透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。,【复习思考题】,1、正常人每天体液进出量是多少？ 2、体内离子如何分布？ 3、临床上缺水有哪几种？外科常见的是何种？ 4、急、慢性水中毒表现如何？如何处理？ 5、水钠失衡的护理诊断/问题有哪几项？ 6、水钠失衡的护理
15、措施如何？,第三节 钾代谢异常,外科教研室罗森亮,【概述】,正常人体内约含的钾离子3500mmol ，其中细胞内占98%，是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%，血清钾3.55.5mmol/L。 正常人每日需40mmol的钾（约34g) 钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。 钾离子主要功能：参与和维持细胞代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、是维持神经、肌肉组织兴奋性及心肌生理功能。 临床常见的紊乱有低血钾和高血钾二种,低血钾,低血钾 (hypokalemia) 指血清钾低于3.5mmol/L称之,【病因】,1、摄入不足：禁食、又未及时补钾。 2、排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症，促进肾远曲小管Na+K+ 交换。 3、钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内,【临床表现】,主要为缺钾三联征： 1、神经肌肉：乏力，腱反射减弱或消失，
