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1、病历规范化书写,吕素燕 济南市第三人民医院质管办,一、病历类型、组成及作用 二、病历书写的基本要求 三、病历的规范化书写,一 、病历类型与组成 及作用,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。,二、病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记
2、录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。,3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。,4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、
3、体温单: 7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。,病历的作用,医学科学研究的基本材料； 刑事或民事伤害案件中的证据； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。,二、 病历书写的基本要求,1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。,4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体
4、征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 八、病历书写一律使用阿拉
5、伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。,九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2页等。 十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。,十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；
6、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,案例,基本案情： 患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动 法院认为: 依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证
7、据的客观性与真实性，医院不能据此,来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。 法院依法判决医院败诉。,打印病历要求,一、打印病历应当按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 四、病程记录不得打印,只有单人完成的内容方可打印,并在病历每页的右下脚有本人的手写签字 、年、月、日.,三、病历的规范化书写,(一)入院记录的书写要求及格式,入院记录:
8、是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。 可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录的要求及内容,（一）患者一般情况： 患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述时应注明与患者的关系）。,（二
9、）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。,主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热4天, 皮疹1天”。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时, 主诉时限应以小时、分钟计算 .,（三）现
10、病史： 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
11、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,书写现病史时应注意：,1、现病史描写的内容要与主诉相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。,（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1 、 与本次疾病无紧密关系，且
12、不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,（五）个人史，婚育史、月经史、家族史,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,3
13、、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,体格检查应注意：,l 、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与
14、鉴别诊断有关的体检项目应充分。 4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。 5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。,（七）专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。,（八）辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其
15、他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。,（九）初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。,诊断应尽可能包括病
16、因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”,（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名,入院病历（俗称大病历）书写要求及格式,入院病历的书写要求 （一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 （二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。 （三）实习医师书写入院病历前的询问病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师指导下进行。 （四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。,病历摘要是住院病历(大病历)的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现(既往)病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。 病 历 摘 要 简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具
