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1、医院感染控制进展,患者安全：重大的公共卫生问题,关注患者安全，正在成为所有国家面临的公共卫生问题，2002年开始，who敦促每个国家采取严厉的措施，来减少日益严重的医疗不良事件，保障全球患者的医疗安全。,不久前WHO公布了 关于患者安全的十个事实,医院感染中的一个,一位80岁患有脑梗的患者，住进京城一家医院的ICU病房，接受输液治疗。一周后，老人出现肺部感染症状，高烧不退。由于多重耐药菌感染，老人终因肺部感染治疗不愈，撒手人寰，花掉15万元医疗费用。这位老人是诸多在住院期间发生医院感染患者中的一个。,有数据显示,全世界每年有数以亿计的患者，在接受医疗服务时发生医院感染，使疾病治疗和控制变得更为
2、复杂，导致患者病情加重，住院时间延长，费用增加，甚至出现残疾或死亡。美国每年发生医院感染的患者约200万人，致死约9万人，经济损失在50亿美元左右。,专家提醒,我国也是一样，医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。如非典疫情、宿州眼球事件，以及新近发生在西安交大一附院新生儿死亡事件，无不以惨痛的教训警示业内人员，不能对医院感染控制有丝毫的掉以轻心或懈怠。,医院感染控制 怎么强调都不过分,我国的医院感染控制正式纳入医院管理已有20多年时间， 已经具有一支约5万多人的专业队伍，医院感染控制制度不断完善。 近年来，卫生部对医院感染控制工作越来越重视，2006年颁
3、布了医院感染管理办法，从管理层面明确了医院在医院感染控制方面的责任、义务以及应遵循的原则。,医院感染控制 怎么强调都不过分,针对医院感染的重点部门和环节，卫生部还相继颁布了一系列医院感染控制的技术标准和规范， 成立了医院感染控制标准专业委员会，从技术层面研究制定医院感染控制规范和标准，推动医院感染控制走上标准化、规范化和法制化的轨道。 在连续3年开展的医院管理年活动中，医院感染均是重要的检查督导内容之一。,医院感染控制 怎么强调都不过分,去年11月，卫生部宣布我国参加“全球患者安全倡议活动”，提出了开展和加强预防控制医院感染，保障患者安全的五项措施， 即重视预防和控制医院感染各项工作； 在国家
4、层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主，广泛推广行之有效的医院感染预防措施； 进一步加强国际合作交流。,消毒、灭菌 隔离 无菌操作 合理使用抗生素 以及监测和通过监测进行效果评价,1986年 WHO提出的有效控制医院感染措施,第33届APIC 2006.6.1115, Tampa 改变潮流，转向感染预防,第34届APIC 2007.6.2528, San Jose,Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention,蓄势勃发，革新感染预防,美国第34届
5、APIC感染控制年会，发出呼吁要求对医院感染“零宽容”（zero tolerance “零容忍” ）。 这个看似天方夜谭的神话，但在美国正逐步成为现实。,新近的研究显示: 相当多的医院感染是可以预防的， 至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）、 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI）可以预防。,干预研究显示，6090的MRSA引起的感染可以预防。 推行医院感染预防指南中多个第I类建议的组合，即经循证医学证明有效的感染预防措施的一揽子方法（bundle），,经20052006年的“十万生命拯救运动” 和20062008年“5百万生命运动” 已在美国超过4000所医院
6、全面推行,一些医院的ICU采用一揽子预防方法后， 连续200多天没有发生1例CR-BSI， 没有发生1例VAP！ MRSA发生率甚至出现低于5的骄人成绩。,感染预防的创新观念 “零宽容” （zero tolerance）,我们应该不断地争取各方面对感染控制的支持，因为，我们将回报给病人和他们的家庭，即使我们并不相识；我们将把全球每一个病人的安全作为回报。,“零容忍” （zero tolerance）,目标 方向 承诺 态度 文化,是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,生物膜与医院感染,自从世纪末德国科学家罗伯特科赫发现细菌与人类疾病的相互关系后，人类对感染性疾病的
7、研究就从未中断过。虽然科学家们发明了一代又一代的高效广谱抗生素和杀菌剂，但许多慢性疾病却迁延难愈；许多医疗器械经严格的清洗消毒，院内感染却难以杜绝。随着科研条件的不断进步，如激光扫描共聚焦显微镜（可以观察不同平面上的立体影像）的问世，人们终于发现，细菌在多数时候是以“生物膜（biofilm,BF）”的方式存在的，而不象以前认为的以单个零散的状态，即浮游（planktonic）方式生长的。BF是细菌在机体表面形成的高度组织化的多细胞结构，同一菌株的BF细菌和浮游生长细菌具有不同的特性。经典细菌学主要是研究浮游生长的细菌，而忽视了对BF细菌的研究是临床感染性疾病的防治徘徊不前的原因所在。,一、概念
8、,细菌生物膜（biofilm,BF）,国内也有学者译为生物被膜，是指细菌在生长过程中附着于有生命或无生命物体表面而形成的由细菌细胞及其分泌的含水聚合性基质(主要为胞外多糖)等所组成的膜样多细菌复合体。细菌生物膜是细菌为适应自然环境而形成的特殊存在形式，它是与游走细胞相对应的存在形式。,现代研究表明，在自然界、某些工业生产环境（如发酵工业和废水处理）以及人和动物的体内外，大多数细菌以生物膜方式生长的。它具有很强的抵抗机体免疫和抗生素的能力，在临床上形成难治性感染，而且一旦沾染可重复使用的医疗用具，极难清洗彻底，对化学消毒剂和高温蒸汽灭菌也有很强的耐受性，易形成交叉感染。,传染性海绵状脑病（TSE
9、）病原,人朊毒体病可以是散发性、获得性或者遗传性。获得性朊毒体病相关因素有： 沾染的血液， 沾染外科器械未经有效的消毒或灭菌， 病人接受了感染供体的组织和器官， 沾染的血液制品的使用者。 目前尚未发现有效的疗法，而且在疾病的临床前期也没有简易的方法能够诊断TSE病原,DAI 侵入性相关感染,有装置的感染（如机械通气或中央导管）是感染出现之前48 小时内使用导管装置病人发生的感染。如果这个间歇时间超过48小时，必须有强有力的证据说明感染与装置有关。 对于导管相关的尿路感染，必须在实验室阳性结果之前或体征和症状出现前的7 天内有留置导管，符合有依据的标准。,DAI 侵入性相关感染：有装置的感染（如
10、机械通气或中央导管）是感 染出现之前48 小时内使用导管装置病人发生的感染。如果这个间歇时间超过48 小时，必须有强有力的证据说明感染与装置有关。对于导管相关的尿路感染，必 须在实验室阳性结果之前或体征和症状出现前的7 天内有留置导管，符合有依据 的标准。,操作相关感染,呼吸机相关肺炎（VAP）、 中心静脉导管相关血流感染（CVC-BSI 导管相关尿路感染（CAUTI）构成ICU 安全的威胁。 BSI 的最重要的危险因素是中心血管内导管。感染控制进程强调改善手卫生、导管护理已经是减少病死率、一般HAI 率、CVC 相关BSI、CAUTI 和VAP的重要方法。,VAP 的最主要危险因素是机械通气
11、,VAP 不能通过临床或X 线影像标准或气管内吸出物培养来准确作出诊断，然而，它可以通过肺组织的组织病理检查、 肺浸润性空洞、肺积脓培养、经皮肺穿刺吸出物检查，以及血培养和经支气管镜检的下呼吸道分泌物培养出相同微生物等来明确诊断。 当实施调整VAP 危险因素策略如手卫生和呼吸预防时，感染控制对VAP 预防有重要作用。 NP（院内肺炎）可以通过正确的去污染和机械支持实施的使用，护理使用呼吸机病人时采取正确的护理技术，以及在选择的病人中使用面罩呼吸等来加以预防,医院感染 全球透视,血液感染 肺部感染 泌尿道感染 手术部位感染,World Alliance for Patient Safety: G
12、lobal Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO,最常见的医院感染部位,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气
13、囊上方分泌物的吸引（？）,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液 非接触式水龙头 用皂液取代固体肥皂 医院的每张病床皂液的消耗量； 医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,预防手术部位感染WHO措施（2002）,已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测,透视国内外 消毒供应中心有关的问题,英国CSSD存在的问题 2000年,人员职责不明确 清洗消毒知识的培训差 不符合清洗消毒标准 资金投入少 对清洗消毒设备无相关标准，尤其是清洗消毒机 许多物品仍在中心供应室外处理 处理过程记录差 缺乏对清洗消
14、毒过程重要性的理解 许多 SSD设备不符合规范,关于对灭菌过程的认识,关于监测问题,过程挑战和批量监测（灭菌过程验证装置） PCD,PCD的定义,PCD是英文Process Challenge Device 缩写，翻译为过程挑战装置 定义 过程挑战装置是对灭菌过程构成预定的抗力的装置（即灭菌难度），用于评价这个灭菌过程的有效性。（灭菌过程验证装置） 灭菌术语的国际标准ISO11139,完善的质量控制系统,完善的质量控制和监测系统 能最大限度的保障灭菌质量， 也方便了问题的诊断！,完善的质量控制系统,完善的质量控制和监测系统 将是质量追溯系统建立的基础！,批量,快速,留证,过程挑战和批量监测,信
15、息管理,举证,6. 失效日期,5. 灭菌日期,4. 包内容物编号,3. 批次编号,2. 灭菌器编号,1. 灭菌人员姓名,六条信息利于追溯,指示标签,生物监测综合了所有的灭菌参数 是反映灭菌效果最重要的监测方法,常规监测,灭菌物品,灭菌后的物品有统一的标准确保所有设备、产品、包装及处理过程没有偏差，保证灭菌的有效性 全面质量控制管理 证明物品的无菌是依靠物理数据而不是抽样检查或生物指示剂的结果,关于分区问题,欧美、亚太都强调合理分区，原则基本一样。 都重视包装区清洁卫生。,消毒供应中心的布局,供应室的设计要求,专门设计 相互隔离的物流 相互隔离的工作区 环境控制 清洁区正压 污染区负压 适当的清
16、洗消毒设备 清洗消毒机 灭菌器 充足的空间 方便主要科室的供应,现代中心供应室（CSSD ）的作业区应该通过墙壁和机械被分割为三个部分即: 去除污染区、 检查、包装区、 无菌物品储藏区。 生活办公区。,供应室的设计要求,清洗消毒设备-清洗消毒机,清洗消毒机 安全清洗用过的医疗用品 去除蛋白残留 热力消毒 避免蛋白负载的沾染 监测及记录 清洗温度 每个步骤均被监测 残留的蛋白 维护程序-记录结果 洗涤用水的监测 常规房屋清洁,ISO EN 15883 清洗消毒机,该标准要求清洗机必须在安装后进行确认，然后进行周期性的监测以保证其符合要求。 清洗消毒机必须具备清洗、消毒、漂洗及干燥功能 进行常规的确认检测及监测检查 * 清洗能力 * 污染物检测 * 残余蛋白 * 生化检查 * 漂洗用水检查 维护计划,重复使用的医院器械 清洗消毒的最低要求,清洗消毒机和灭菌器应当： * 满足要求 * 适当维护 * 监测及
