呼吸功能监测课件概要

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1、第三节 呼吸功能监测,学 习 目 标,1 掌握采集动脉血气的注意事项 2 掌握无创血气监测的护理要点 3 熟悉呼吸的一般临床观察 4 熟悉动脉血标本采集及常用指标 5 了解无创血气监测方法,呼吸监测的发展,ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理 1958年Peter Safar 创名为重症监护病房( intensive care unit , ICU ),60 年代 心电图,目前 无创血压、二氧化碳分压、氧分压及血氧饱和度等,50 年代 T、P、R、BP,呼吸功能监测,2. 一般临床观察 3. 动脉血气监测 有创血气监测 无创血气监测,1. 呼吸系统回顾,呼吸道,肺,上呼吸道,下呼吸道,:鼻、咽、

2、喉,:气管和各级支气管,肺泡 肺内各级支气管,肺间质,组成,呼 吸（Respiration）,概念：是给全身组织输送氧气并排除二氧化碳的过程 它包括三个基本环节： 外呼吸将氧气输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程 气体在血液中的运输 内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程,呼吸功能监测的目的,对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断 了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察 调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价 最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症,一 呼吸运动的监测,呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能

3、的好坏 呼吸频率(RR):是最基本监测项目,反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性 正常成人呼吸频率16-20次/分,呼吸频率,呼吸功能监测,1. 呼吸系统回顾 3. 动脉血气监测 有创血气监测 无创血气监测,2. 一般临床观察,呼吸幅度,呼吸幅度：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解病人的通气量 人工气道建立得是否妥当 自主呼吸与呼吸机协调的情况,呼吸音,了解肺部病变程度 判断气道通畅与否 协助肺部病变的鉴别诊断 判断人工气道位置,哮喘性呼吸：见于慢性阻塞性肺病 紧促式呼吸：见于肺、胸廓限制性通气障碍 鼾式呼吸：见于肥胖、昏迷患者 点头样呼吸：见于濒死患

4、者 潮式呼吸：危重时出现,呼吸节律,二 呼吸功能的监测,（一）肺容量的监测,潮气量（VT）：8-12ml/Kg VT增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气 VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血,潮气量 （VT）,肺活量（VC）:正常肺活量为30-70ml/kg VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一 临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使vc降低,（一）肺容量的监测,肺活量 （VC）,肺泡通气量（VA):进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量=（潮气量死腔量)x每分钟呼吸参数 功能残气量(FRC):是平静呼

5、气后肺内所残留的气量，FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值20一30,（一）肺容量的监测,肺泡通 气量 （VA）,（二）肺通气功能测定,测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化. 每分钟通气量:在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量. 是肺通气功能最常用的测定项目之一,正常值6-8L/min 每分钟肺泡通气量:在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量.正常值男性6.6，女性4.2L/min,（二）肺通气功能测定,最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量正常成年男性每分钟104L,女性为：82.5L 生理无效腔

6、(VD)：即解剖无效腔+肺泡无效腔，正常值为0.2-0.35,可以反映有无缺氧和二氧化碳潴留:是最重要的方法之一 缺氧时:皮肤黏膜发绀 二氧化碳潴留时：皮肤潮红、多汗，眼结膜充血、水肿,皮肤黏膜观察,血压上升：轻度缺氧和二氧化碳潴留 血压下降：严重缺氧和二氧化碳潴留,血压观察,1. 呼吸系统回顾 2. 一般临床观察 有创动脉血气监测 无创动脉血气监测,3. 动脉血气监测,呼吸功能监测,为什么要进行血气分析？,判定患者的氧合功能及酸碱平衡情况 对呼吸功能进行分析和判断 为机械通气的患者提供调节呼吸机的参数,分类,有创血气监测 无创血气监测,脉搏血氧饱和度 经皮氧分压监测 呼气末二氧化碳监测 经皮

7、二氧化碳分压监测,一 有创动脉血气监测,如何血气标本采集,环境准备,环境清洁、无尘,操作步骤,医务人员准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,病人准备,了解患者吸氧状况或呼吸机参数设置，评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。向病人说明穿刺目的、穿刺方法和术中注意事项，以取得配合,物品准备,无菌治疗盘 碘伏、血气穿刺针、肝素钠、橡皮塞、无菌手套、棉签、检验单,用注射器抽吸肝素0.5ml，使其内壁湿润，并针尖朝上排弃注射器内多余的肝素溶液和空气，严格无菌操作，防止感染,物品准备,核对病人,携用物至床旁，核对床号、姓名等 协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位,选择动脉,通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，小儿

8、也可选择头皮动脉,消毒,10cm,左手中、食指或戴指套或无菌手套,消 毒,先用消毒的手指摸清动脉搏动、走向和深度，再穿刺。在两手间垂直900或与动脉走向成45-600进针,穿 刺,动脉血自动充盈注射器2-3ml,拔出的穿刺针立即刺入软木塞或橡皮塞按压5-10min,拔 针,置于掌心搓动1分钟；使血液与肝素充分混匀,贴上姓名标签，立即送检15min内,整理用物、记录,严格注意无菌操作，预防感染，消毒面积10cm 穿刺部位按压5-10min至不出血为止 有出血倾向的患者慎用（不选用深动脉穿刺，按压时间延长或行加压包扎） 若患者饮热水、洗澡、运动，休息30min后再取血,采血注意事项,采血注意事项,

9、注射器内勿有空气 使患者情绪处于稳定状态，尽量一次穿刺成功，哭闹患儿待呼吸平稳30min后再采血 标本应立即送检，一般从标本采集至监测不超过30min，以免影响结果，特殊情况在冰箱冷藏不超过2h,采血注意事项,动脉血二氧化碳分压,标准碳酸氢盐,动脉血气,酸碱度,动脉血氧分压,缓冲碱,碱剩余及其他,血气监测的指标及意义,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数,正常值:动脉血pH 7.357.45 静脉血pH 约低0.03 0.05,意义: pH:酸中毒 pH:碱中毒,2.动脉血氧分压(PaO2),意义: PaO2随着年龄增长而下降，反映氧合状态；评价低氧分级,概念: 物理溶解在动脉血 浆中的

10、O2分子所产生的压力,PaO2正常值: 80-100mmHg PvO2正常值: 40mmHg PaO2=102-(0.33年龄)mmHg,3.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),意义: 原发性呼酸 原发性呼碱,概念: 物理溶解在动脉血浆 中CO2分子所产生的张力,正常值: 35-45mmHg（40mmHg） 静脉血高67mmHg H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,4.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 22-27（24） mmol/L,5.实际碳酸氢盐 (actual bicarbomate AB),意义

11、: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 22-27（24）mmol/L,6.缓冲碱 (buffer base BB),意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 45-52（48） mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子的总和,7.碱剩余 (base excess BE),意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: -33 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量,8.动脉血氧饱和度 (SaO2),意义: 与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系,概念: 动脉血中血红蛋白实际结合 的氧量与所能结合的最大氧量之比,正常值: 95

12、-97%,9. 阴离子间隙 (anion gap ，AG),血Na+浓度减去血Cl和HCO3的 浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳离子(UC)的差值,正常值: 122 mmol/L,意义：升高提示代酸；降低无诊断意义,如何分析酸碱失衡？,第一步,看“PaO2/ PaCO2”：判断病人“氧合情况” 是否缺氧？ 是否CO2蓄积？,型呼吸衰竭？ 型呼吸衰竭？ 氧合指数？ 通气情况？,PaO2/FiO2300 肺损伤 （呼吸衰竭？） PaO2/FiO2200 ARDS,吸氧条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2,第二步,判断机体酸碱平衡？ 看PH: PH 7.45碱中毒 注意：即使PH

13、在正常范围内（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒,第三步,看PCO2与PH的变化关系判断是呼酸/呼碱？ 看HCO3-/BE与PH的变化关系判断是代酸/代碱？,区分原发性酸碱 失衡的类型？,当出现酸碱紊乱时，判断是单纯性/混合 性/三重性,第四步,酸碱失衡的类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,酸碱平衡的判断：二大规律,第一大规律：HCO3- 、PaCO2 同向代偿 最大代偿后的PaCO2在1055mmHg PaCO2原发性变化所产生的HCO3-继发性代偿极限为 124

14、2mmol/L,推论1：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,酸碱平衡的判断：二大规律,第二大规律：原发失衡的变化代偿变化,pH 7.28 PaCO2 75 mmHg HCO3- 34 mmol/L K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L,病例分析一,判 断 方 法,PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼

15、酸 结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸,pH 7.48 PaCO2 42 mmHg HCO3- 30 mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例分析二,PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 30 mmol

16、/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能为代碱 若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱,判 断 方 法,血气监测的影响因素,1.采血操作不当,采血操作不当指采血时病人情绪不稳、吸氧，在病人循环不良部位采血或在病人输液侧采血 在采血时必须向患者进行解释，力求穿刺准确，一针见血，必要时应用局麻药，减轻病人痛苦，使病人处于情绪稳定状态,2.气泡的影响,在采集标本过程中如果混入气泡，应立即排除，如时间过长，可能使测定结果发生误差 血标本中混入空气气泡，无论是合搓匀，都对血气分析结果有影响，搓匀组更为明显，具体表现为pH、PaO2升高，PaCO2降低，产少这种现象的原因：可能系空气中氧和二氧化碳含量与血液中存在明显差异，根据弥散原理，若血液中混入气泡，两者间发生气体交换所致,3