《呕血——上消化道出血的特征性症状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呕血——上消化道出血的特征性症状（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急 性 上 消 化 道 出 血 的诊治探讨,黑龙江省海员总医院康复科 李 娟,关于急性上消化道出血的相关指南,中华消化内科杂志编辑委员会不明原因上消化道出血诊治推荐流程（ 年 月，南京） 消化病学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（ ，杭州） 中华消化内镜杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州) 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识，中国急救医学( 年月) 美国胃肠病学会.颁布了溃疡出血患者处理指南 ( 2012年2月7日),1定义,急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出
2、血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 。,临床表现,典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。,呕血上消化道出血的特征性症状,呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。,黑便或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便。 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫
3、化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。,有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。,失血性周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。,其他临床表现,贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上
4、消化道大量出血 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ ） ，止血后 天可恢复正常。 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 发热 上消化道大量出血后，多数患者在 小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中 枢的功能障碍。,氮质血症 上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升， 小时可达高峰， 天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰
5、竭。,急性上消化道出血急诊诊治流程,本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。,紧急治疗期,紧急治疗期：患者入院 小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ 、生长抑素和抗菌药物联合用药）。,病因诊断期,病因诊断期：入院 小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。,加强治疗期,加强治疗期：入院后 ，治疗的目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。可根据不同病因采
6、取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血急诊诊治流程,初步诊断： 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。 需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,紧急处理,严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度 次数和总量。 定期复查血细胞比 容、 血 红 蛋 白红 细 胞
7、 计 数、 血 尿 素 氮 等。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护,紧急处理,备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。 快速补液、输血纠正休克 通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于 ，或较基础收缩压下降超过 ；血红蛋白低于 ，红细胞压积低于 ；心率增快，超过 次。 常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。,止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未
8、能证实,不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8,加入冰生理盐水100200),应避免滥用止血药。,紧急处理,病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每 血应静脉补充葡萄糖酸钙 。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行
9、中心静脉压监测，以指导液体的输入量。,紧急处理,血容量充足的指征：收缩压90120mmg；脉搏100次min；尿量40mlh、血140mmoll；神智清楚或好转，无明显脱水貌。,紧急处理,药物治疗 在明确病因诊断前推荐经验性使用 生长抑素 抗菌药物（ 血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。,抑酸药物 抑酸药物能提高胃内值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 使用方法：奥美拉80mg静脉推注后，以mgh 输注持续72小时。常用的 针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑
10、、雷贝拉唑等。常用的 2 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。,生长抑素及其类似物 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（ 首选药物） 和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。 同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升 高， 从 而 提 高 内 镜 治 疗 的 成 功率。 生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后 1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。,使用方法：首250ug快速静脉滴注（
11、或缓慢推注） 后，持续进行250ugh 静脉滴注（或泵入），疗程5天。 对于高危患者,高剂量输注（500ugh） 生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。,血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（ 如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。 原发病的治疗 对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡
12、治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,病情评估 主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（ 心率 收缩压） 是判断失血量的重要指标 。,出血量的估计 成人消化道出血大于5ml可出现大便隐血阳性。出血量达5070ml以上可发生黑便。上消化道出血短时间内达250300ml，可引起呕血。如出血量小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状
13、。出血在4001000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快医学教育网搜集整理等循环血量不足的表现；短时间出血量超1000ml或循环血量的20%，则称之为消化道大出血，病人出现急性周围循环衰竭的表现：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克。 是否有持续出血的判断 有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：呕血反复不止，且呕血量较多；黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色；补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；心率未减；血压未升，或经输血、输液后回升，但减缓输液速度又趋下降；红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少；如无严重脱水和肾功能减退，血尿素氮持续增高。 呕血停止的判断 1.经数
14、小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳。 2.只呕血一次，在48小时再无继续呕血，可能出血停止。 3.病人各方面情况都正常。,有较高危临床特征（如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在人院12 h内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。 不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用 对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防（即有明确的心血管疾病），大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是13 d内，最长不超过7d。同时应给予长期的每日PPI治疗,近年来，PPI与氯吡格雷之间的药物相互作用受到广泛关注。体外实验提示，PPI增加血小板的聚集力，有可能增加口服氯吡格雷患者的心脏病风险，但临床研究结果并不一致，所以PPI增加心脏病风险的作用至今尚无定论，但在临床应用中应予以关注，尽量避免可能发生的潜在风险。泮托拉唑具有独特的代谢途径，较少抑制细胞色素氧化酶P4502C19，可避免药物间的相互作用。与奥美拉唑及其他PPI相比，理论上泮托拉唑发生药物相互作用的概率较小，对其适用人群可能更安全。,
