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1、危重病人护理质量评价标准,内一科 蔡清华,一50分制度或记录,二50分护理查诊护理措施,一50分制度或记录,责任护士对所管病人病情介绍流利，熟悉姓名年龄诊断病情，护理问题，护理措施。一条不知道扣1分。总分6分。 每班进行床头交接病情，治疗，护理皮肤情况。一项做不到扣1分。总分4分。 及时准确病情变化，掌握病情观察方法，异常时能准确做出判断，采取应急措施，护理记录及时准确，实时记录。扣查责任护士，查看护理记录，询问医生及家属。酌情扣分。总分15分。 护理预见性：由护理组长或护士长提出病人危险因素，提前判定防范措施。通过询问观察或查看记录有否体现层级护理的落实情况。酌情扣分。总分10分。 基础护理
2、，不主动依靠家属或护工，护理时有专业护士在旁指导或协作。询问或现场观察。酌情扣分。总分10分,二50分护理查诊护理措施,1.检查基础护理：口腔，眼睛保护等。一项不达标扣一分。总分10分。 2.管道情况（标识清楚，护理正确）现场查看，一项不达标扣2分。总分10分。 3.有预防不良事件的警示牌。现场查看，一项不达标扣2分。总分10分。 4.体位，摆放符合当前的标准，有预防足下垂，预防静脉血栓的措施，偏瘫患者指导肢体功能锻炼。现场查看，一项不达标扣1分。总分10分。 5.病人心理状态，是否有心理护理措施，病人及家属满意度（责任护士是否有沟通解释指导）。现场查看询问检查记录，一项不达标扣一分。总分10
3、分。,中心静脉压（CVP）监测,中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。,CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。,汞和水为液体，液体压强计算公式： p=gh 1标准大气压支持760毫米汞柱， 所以 p汞=p水 汞gh汞 =水gh水 .求h水 . h水=汞gh汞水g =1.013105Pa9.8N/kg1.0103kg/m3 =10
4、.337m（水) 1atm（标准大气压）=76cmHg=10.337m =1033.7cm（水）,760毫米汞柱=1013.3百帕=10米水柱=1000厘米水柱,CVP的正常值是0.49-1.18Kpa（5-12cmH2O），即为(3.8-9.12mmHg ),意义：测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 中心静脉压过高：补液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压、机械通气和高呼气末正压 中心静脉压过低：血容量不足：失血，缺水、血管扩张血管收缩扩张
5、功能失常、败血症,补液冲击试验：取等渗盐水100-200ml于5-10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,CVP正常值为049118kPa(50一120mmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP049kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。,若CVP147一196kPa相当于15-20cmh2O表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药
6、或血管扩张剂。 如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达245kPa以上，但不能代表真正的CVP。,少数重症感染患者虽CVP098kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。,注意事项 1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。,2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。,3测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。,导管的选择,双腔CVP导
7、管 三腔CVP导管,监测的方法： 标尺测量法(手工测量法) 持续测量法(机器测量法 ),机器测量法：,1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目的及简单的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简单更能保证无菌。 2用物准备 输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0. 9生理盐水500ml、肝素钠0.4ml (50mg1ml),护士术前配合,(1)准备500ml生理盐水里加入一支肝素；将配制好的肝素盐水放人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg. (2)将压力插件与压力连接线连接 ，插到监护仪上，此
8、时监护仪显示器上出现一条压力监测线。 (3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操作。,3,注意，为防开包后医生未成功穿刺造成浪费，现在我们都是先中心静脉穿刺成功，再开启传感器包装袋，因为一个都要300多。,护士术中配合,1. 严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。严密观察病人的血压、心率、心律。安抚病人，认真作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现中心静脉压的压力波形。调整压力波形标名CVP。,2. 此时监护仪上并没有显示
9、出中心静脉压的压力数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（ 相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表示校正完毕。 3. 使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧可作为持续输液的通路。,手 工 测 量 法,1零点调节 将测压管刻度上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 2确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。,3测压 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管
10、内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。 调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。 关闭测压管，开放输液通道。,零点位置：病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平；病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平,如果护理不到位，往往达不到预期效果，并可发生一系列并发症 那采取怎样的方式预防导管相关性感染，规范操作呢？,护 理,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。 2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气
11、，回血等情况，发现问题及时处理。,3每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。 4. 中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。,5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗性感染的发生。 6. 升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引
12、起病人的病情变化。,7. 根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。 8若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。,9若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。,并发症的观察及护理,动脉损伤 血气胸、失血性休克 空气栓塞 心律紊乱及心脏骤停 导管脱出,导管感染的临床表现,1.疏松结缔组织炎 2.静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎,预 防 感 染,1. 保持病室清洁：每日需空气消毒，定
13、时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。 2. 用12碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及05碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。,3. 插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。 4. 在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔24h更换1次，并注意保持皮肤干燥。,5. 血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。 6. 凡通过中心静脉输液者24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。,7. 输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。,
