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1、儿童雾化吸入治疗的临床应用,汕头市中心医院儿科 林泽锋,一、 雾化吸入疗法原理,雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，使药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内，由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。,注：直径15 m的药雾微粒最为适宜，5 m 的微粒绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而 0.51 m的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90药雾微粒又可随呼气而排出体外 。,二、雾化吸入疗法特点,雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓
2、度高，患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，适合于任何年龄的儿童。 一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一，可避免或减少全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在不良反应。,三、雾化吸入器种类及吸入的方法,1. 定量吸入器 是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。 代表：万托林气雾剂、辅舒酮气雾剂、必可酮气雾剂。,吸入器的种类,2. 干粉吸入器 由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。 吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将降低雾化吸入的效果。 代表：舒利迭。,吸入器的种类,（1）超声波雾化器 是应用
3、超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀（直径在510m)，多沉积在鼻咽腔，但超声雾化的气雾水粒密度大、有效颗粒少，使气道阻力增加，且超声雾化器的高频还可以转化成热能，使药液浓缩，影响临床疗效。 近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少,3. 雾化器 包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。,（2）喷射式雾化器 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力
4、和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。一般雾化液量3 4 ml，对处于喘息发作、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以6 8 L/min为宜。,吸入器的种类,吸入器的种类,超声雾化/氧气雾化吸入法对比,1. 呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧，导致缺氧状态。 2 .超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。 3 .特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能
5、障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于CO2排出。 4. 氧驱雾化吸入以O2为气源，氧流量68L/min，符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高、颗粒小对生命体征干扰小、排痰效果好、不易发生刺激性呛咳反应、操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的患儿。,四.临床应用,美国于2010年推出了对可供雾化吸入的药物及其配伍方案的指南，之后，我国也于2012年4月形成了儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识。为了使雾化吸入治疗达到最大的疗效，减少副反应，临床需要根据指南和共识规范地选择和使用儿童常见呼吸道疾病雾化吸入药物。但
6、是，目前临床上我国药物说明书上可以雾化吸入药物的种类很少，用于儿童雾化吸入给药的专用剂型更是匮乏。很多在临床上雾化使用的药物都为注射剂型的多途径使用，并有多种药物混合雾化吸入。在这些被用于雾化的注射剂型药物中，很少有多中心临床循证医学证据，有动物实验证实雾化给药疗效优于注射途径的很少，有较长时间随访和观察其副反应的也很少。因此，许多儿童雾化吸入给药方法是经验性的，这显然已不适时宜。,四.临床应用,1.临床常用雾化吸入药物 目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为2-受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等等。,四.临床应用,1.1 吸入型糖皮质激素（inhaled corticoster
7、oids，ICS） 是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。2003 年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。在国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，从而在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）领域得到普遍应用。此外，ICS也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterative，BO）、肺间质性疾病等，但临床疗效有待进一步验证。,四.临床
8、应用,1.1.1 作用机制 ICS 的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的 10% 25%左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调，只有更高剂量的ICS才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。由于ICS作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。 目前国内已有
9、布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。,1.1.2 药理 ICS 吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。目前所用的绝大多数ICS进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有 25%左右可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。而在吸入时留存在口咽部的 ICS，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。因此ICS的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进入血液循环的总和。不同药物的首过代谢率不同，如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60% 70%，而布地奈德则高达90%以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入
10、的临床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松，是地塞米松的 980 倍。 一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对 ICS 的清除率也高于成人。研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的ICS后，两者的药时曲线下面积相似，因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。,1.1.3 疗效 雾化吸入ICS 可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，减少哮喘发作，降低哮喘病死率。吸入 ICS 的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如2RA等。联合吸入ICS+2RA可以既抗炎又解痉，能
11、更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息等疾病。 研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。对于雾化吸入ICS 在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。一项meta分析结果表明，与孟鲁斯特比较，ICS 可使哮喘患儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低17%。另一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入 202 例 2 4岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。 不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他方法吸入ICS的疗效。,1.1.4 安
12、全性 雾化吸入ICS 的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1 2 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。 ICS 的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。2014年版 GINA指出，长期低剂量ICS（一般认为每日100200 g）对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明，与安慰剂相比，ICS长期维持治疗的全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高。 长期雾化吸入 ICS 时
13、，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。,四.临床应用,1.1.5 注意事项 雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸入（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。,四.临床应用,1.1.6 ICS在儿童呼吸系统疾病中的应用
14、 支气管哮喘 哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。轻度哮喘急性发作时，在吸入速效2RA 的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在 4 h 或 6 h后重复给药，直到症状缓解。中重度哮喘急性发作时，相关指南推荐每 20 30 分钟 1 次，连用 3 次吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治疗。 若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度 92，则应及时给氧，雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。,四.临床应用,第 1 小时起始治疗后根据症状缓解情况，可 2 4 h 重复 1 次雾化吸入布地奈
15、德 1 mg，急性期症状获得初步控制后可调至间隔 6 8 h用药，2 3 d后逐渐过渡至间隔8 12 h 用药，并建议继续维持该剂量治疗至少 3 5 d（在门急诊）或5 7 d（在住院部），然后进入长期控制治疗。 ICS 是目前首选的哮喘长期控制药物，可选用雾化吸入布地奈德0.5 1 mg/d 作为起始治疗剂量。启动起始治疗2 3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为 0.5 mg/d 的患儿可将剂量上调至1 mg/d，而起始剂量为 1 mg/d 的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗。,四.临床应用,如哮喘已达到控制建议每3个月评估1次。哮喘达到控制并维持至少3个
16、月可考虑降级治疗，即每3个月减少ICS剂量25% 50%至最低维持剂量，对于大多数患者是安全可行的，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25 mg/d。2014版GINA指南认为如果过去612个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。,四.临床应用,咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA 的本质是哮喘，确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗（ICS、2RA等药物）；早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险，但使用ICS的疗程尚无定论。临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗 5 岁 CVA 患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液 0.5 1.0 mg/次，每天 1 2 次。CVA 咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周，因此CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6 8周。一项纳入了903例 5岁CVA患儿的开放性、多中心、非干预性的国内临床研究结果显示：雾化吸入布地奈德混悬液 7周，能显著改善 CVA 患儿的症
