健康评估》第三章常见症状评估

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1、第三章 常见症状评估,健康评估课件,贵州黔西南民族职业技术学院医药系,临床教研室 金梅（副教授）,1.了解常见症状及体征的病因和发病机制。 2.熟悉常见症状及体征的临床特点。 3.掌握常见症状及体征的护理评估要点及相关的护理诊断.,学习目标,常见症状评估,健康评估课件,*,第一节 发 热,1,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因 1.感染性发热 2.非感染性发热 发病机制 1.致热原性发热 2.非致热原性发热,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,发热程度: 低热：37.338； 中等发热

2、：38.139； 高热：39.141； 超高热：41以上 热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,常见热型,常见症状评估,稽留热,驰张热,间歇热,波状热,健康评估课件,发热过程与特点 体温上升期 高热期 体温下降期,常见症状评估,二、临床表现,健康评估课件,发热程度、热期、热型 鉴别生理性变化 。 伴随症状 发热的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1体温过高 2营养失调 3体液不足 4口腔黏膜改变 5潜在并发症 意识障碍或惊厥,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咳嗽与咳痰,2,健康史评估,健康评估课

3、件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因 1.呼吸系统疾病 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病 发病机制,一、病因和发病机制,健康史评估,健康评估课件,咳嗽的性质 咳嗽发生时间 咳嗽的音色 痰的性状和量,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,咳嗽、咳痰表现 伴随症状 咳嗽与咳痰的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1清理呼吸道无效 2活动无耐力 3睡眠形态紊乱 4知识缺乏 5潜在并发症 自发性气胸,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咳嗽与咳痰,3,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机

4、制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因 呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 血液病 神经精神因素,一、病因和发病机制,健康史评估,发病机制 肺源性呼吸困难 心源性呼吸因难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神源性呼吸因难,健康评估课件,肺源性呼吸困难 1.吸气性呼吸困难 严重者出现“三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难 心源性呼吸因难 1.劳力性呼吸困难 2.夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘） 3.端坐呼吸,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,中毒性呼吸困难 酸中毒 (Kussmaul呼吸） 急性感染 呼吸加快 吗啡、巴比

5、妥类药物、有机磷农药中毒 呼吸浅慢 血源性呼吸困难 神经精神源性呼吸困难,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,呼吸困难严重程度 呼吸困难发生速度和持续时间 伴随症状 呼吸困难的身体反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 低效性呼吸形态 2活动无耐力 3语言沟通障碍,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,咯 血,4,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,常见病因 支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他 ：急性传染病 、血液病、肺出血、肾炎综合征等,一、病因和发病机制,健康史评

6、估,临床上咯血的四大原因： 肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 风心病二尖瓣狭窄,健康评估课件,咯血表现 咯血量 咯血量l00mL/24h为小量咯血； l00500mL/24h为中等量咯血； 500mL/24h以上，或一次咯血量 300mL，为大咯血。 年龄特征,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,咯血程度与病因 明确血的来源 伴随症状 咯血心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,常见症状评估,咯血与呕血的区别,健康评估课件,1有窒息的危险 2有感染的危险 3焦虑 4恐惧 5体液不足 6潜在并发症 休克,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,第五节 发 绀,常见症状评

7、估,健康评估课件,*,发 绀,5,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,血液中脱氧血红蛋白(HHb)增多 HHb50g/L 1.中心性发绀 ：肺性发绀 、心性混血性发绀 2.周围性发绀：淤血性、缺血性 3.混合性发绀 血液中含有异常血红蛋白衍生物 1.高铁血红蛋白血症 2.硫化血红蛋白血症,一、病因和发病机制,健康史评估,健康评估课件,中心性发绀 特点：全身性；皮肤温暖；局部加温或按摩后发绀不消失。 周围性发绀 特点：常见于肢体末梢与下垂部位；发绀部位温度低、发凉；局部加温或按摩后发绀消失。 血液中含有异常血

8、红蛋白衍生物 1.高铁血红蛋白血症 2.先天性高铁血红蛋白血症 3.硫化血红蛋白血症,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,发绀发生的相关资料 发绀程度与鉴别 伴随症状,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1 活动无耐力 与心肺功能不全、氧合作用减低有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。 2. 感知改变、定向障碍、思维能力改变等 与代谢、供氧过程障碍有关。 3. 记忆力障碍 与引起发绀的病因造成急性或慢性缺氧有关。 4. 气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,黄 疸,6,健康史评估,健康评估课件,一、正常胆红素代谢 二、病因和发病机

9、制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,一、胆红素的正常代谢,健康史评估,健康评估课件,（一）溶血性黄疸 1.病因：红细胞大量破坏而产生溶血。 先天性溶血性贫血 后天性获得性溶血性贫血 2.发病机制 大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。 结果：非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,溶血性黄疸发病机制,健康史评估,健康评估课件,（二）肝细胞性黄疸 1.病因： 肝细胞广泛损害。 2.发病机制 肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加，未损伤的肝细胞

10、仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,肝细胞性黄疸发病机制,健康史评估,健康评估课件,（三）胆汁淤积性黄疸 1.病因： 肝内胆汁淤积性肝外胆汁淤积性 2.发病机制 机械因素 胆汁分泌功能障碍,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,胆汁淤积性黄疸发生机制,健康史评估,健康评估课件,溶血性黄疸 黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时，可有寒战、高热、头痛、腰背痛和不同程度的贫血。血管内溶血可出现酱油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。重者可发生急性肾功能衰竭。长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。 肝细胞性黄疸 皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，皮肤有时

11、瘙痒；可有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛、腹水、严重者可有出血倾向等肝功能减退的表现。 胆汁淤积性黄疸 黄疸较深，皮肤呈暗黄色，严重者呈黄绿色，甚至绿黄色，并有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,病因与诱因 黄疸性质 黄疸特征 伴随症状 黄疸的身体反应和心理反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1. 舒适的改变 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 3. 自我形象紊乱 与黄疸所致外形改变有关。 4. 焦虑 与皮肤严重黄染经久不消退有关 与创伤

12、性病因学检查有关。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,疼 痛,7,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,几种常见疼痛的发生原因 1.头痛 :（1）颅脑病变 ;（2）颅外病变. 2.胸痛 :胸壁疾病 呼吸系统疾病 循环系统疾病 纵隔疾病 . 3.腹痛 :（1）急性腹痛 （2）慢性腹痛 . 疼痛发生机制 疼痛分类 1.皮肤痛 2.深部痛 3.内脏痛 4.牵涉痛 5.假性痛,二、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,疼痛临床特点 1.疼痛时间 2.疼痛性质与程度 3.疼痛伴随表现 4.疼痛的个

13、体差异 头痛 胸痛 腹痛,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,颅内血管性病变：急剧头痛，持续不减，伴不同程度意识障碍； 高血压：头痛位于额部或整个头部，多为搏动性痛； 全身性或颅内感染性疾病：头痛多为整个头部胀痛； 眼源性、鼻源性或牙源性头痛：多浅表而局限； 三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛； 颅内肿瘤头痛：慢性进行性加重。,头痛特点,常见症状评估,健康评估课件,胸壁炎症性病变：疼痛常部位固定，可伴局部压痛和红、肿、热等表现； 心绞痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性和有窒息感，休息或用药后可缓解；心肌梗死疼痛更为剧烈和持久，并向左肩及左臂内侧放射； 急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳

14、嗽时加重； 食管炎多为烧灼痛，食管癌则为进行性疼痛，吞咽时加重或吞咽困难。,胸痛特点,常见症状评估,健康评估课件,胃、十二指肠溃疡疼痛：上腹部，呈周期性、节律性隐痛； 胆囊炎、胆结石疼痛：右上腹部、伴有放射痛； 小肠及结肠病变疼痛：多为间歇性、痉挛性绞痛，直肠病变者常伴有里急后重感，结肠病变疼痛可在排便后减轻。,腹痛特点,常见症状评估,健康评估课件,疼痛病因评估 疼痛的规律性 疼痛诱因、加重或缓解因素 病史与伴随症状 疼痛身心反应,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1疼痛 与颅内压增高、胸内病变、心肌缺血、腹肌痉挛等有关。 2焦虑 与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 3恐惧 与剧烈疼痛

15、或疼痛迁延不愈有关。 4潜在并发症 休克。,常见症状评估,四、相关护理诊断,健康评估课件,*,水 肿,8,健康史评估,健康评估课件,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断,常见症状评估,健康评估课件,水肿形成主要因素： 钠与水潴留：如继发性醛固酮增多症等； 毛细血管滤过压升高，如右心功能衰竭； 毛细血管通透性增高，如急性肾炎等； 血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少； 淋巴回流受阻，如丝虫病等。 水肿不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿,一、病因和发病机制,常见症状评估,健康评估课件,全身性水肿 1.心源性水肿 2.肾源性水肿 3.肝源性水肿 4.营养不良性水肿 5.其他原因 ：内分泌因素 特发件水肿 药物因素 局限性水肿,二、临床表现,常见症状评估,健康评估课件,心源性水肿与肾源性水肿特征比较,常见症状评估,健康评估课件,水肿发生原因 水肿的特征 水肿皮肤的状况 饮食、饮水和排泄情况 全身情况评估,常见症状评估,三、护理评估要点,健康评估课件,1.活动无耐力 与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。 2.体液过多 与右心功能不全，各种疾病导