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1、一例困难气道麻醉管理,181医院麻醉科 伍江明,病例,患者男性，35岁，90公斤，车祸致全身多处外伤2小时入院(鼻、颈、一侧上肢和下肢）；入手术室时间6:30，凌晨3:30喝酒吃宵夜。（生命征基本正常，化验检查结果基本正常。）,问题,1.困难气道？ 2.饱胃？ 3.急诊？可以等待禁食时间6-8小时吗？ 4.麻醉方法？如何麻醉诱导？,Difficult airway 气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和/或气管插管困难,1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义,气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气
2、中出现通气不足， 麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上,Cormack-Lehane喉头分级,Mallampati试验,张口度,正常值=3厘米（二指） 3厘米,有插管困难可能,甲颏间距,甲颏间距=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 6厘米(三指),无法用喉镜插管,颈部屈伸度,最大限度地屈颈到伸颈的活动范围 正常值90度(从中立位到最大后仰位 可达35度) 80度,易造成插管困难,饱胃的影响,食管下端括约肌（LES)是防止胃食管反流的主要屏障，胃内压超过了食管下端括约肌的压力则导致胃内容物返流。 饱胃使胃内容物增加和胃压力增加 全麻时包括肌松药在内的所有全麻药都可
3、引起该食管下端括约肌的松弛全麻,病情分析,1.禁食时间3小时 饱胃 2.张口度小于2指，颈部不能后仰，Mallampati试验3级 困难气道 3.血氧饱和度97%，吸氧后可达100% 4.急诊手术，需紧急手术 5.颜面部、颈部、全身多处外伤清创止血，选气管内插管全麻 处理方法：清醒气管内插管,麻醉过程,摇床头高位 面罩给氧 准备好吸痰器 纤维支气管镜 右美托咪定75ml/h（0.6ugkg.10min)右美给药5分钟后，舒芬太尼10ug分2次静滴 纤维支气管镜下气管插管 成功后气囊充气，予丙泊酚、瑞芬、罗库 心率70-80升到100-110,右美托咪定临床应用指导意见(2013),困难插管患者
4、镇静：对评估后，没有通气困难的患者，可静脉泵注右美托咪定071 ugkg(1015 min)后，维持输注速度为0207ugkg.h，在完善上气道局麻下借助相关器材进行气管内插管。对于严重困难气道患者，如睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者，应慎用右美托咪定。,301医院慢诱导插管,慢诱导以给药和充分表麻为基础的。 术前必须对病人做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点（最好在术前访视时做）： a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，绝不紧收； b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不紧张； c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。,301医院慢诱导插管,具体步骤为病人
5、入室后先接心电，氧饱和度，无创血压等监护，面罩充分给氧，同时用小喷壶，用1%丁卡因行舌根部、咽部表麻。诱导药主要有三类：1.杜冷丁类（杜冷丁1mg/kg或芬太尼1ug/kg）2.非那根或氟哌定（按照体重适量）3.咪唑安定。三种药物给完等病人镇静后，行环甲膜穿刺注入2%丁卡因2ml行气管及咽、喉部表麻，此时嘱病人深吸气、咳嗽，以保证充分表麻。再等表麻起效后插管，此时病人多能张嘴配合，且无不适感觉，过后也没有任何记忆。插管后病人可以保留自主呼吸，甚至有的病人还可以协助摆体位（侧卧位或俯卧位）,注意事项,完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。可分四个步骤，有的放矢进行： a,张口喷咽部23下； b,
6、用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药34下； c,喉镜显露部分喉头，喷雾器指向声门喷雾23下，最好在病人吸气时喷入； d,环甲膜穿刺注入表麻药。 a，b，c 三个步骤只需要用23ml 1丁卡因，不需要多喷；d 用1丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕后嘱呛咳几下。 1丁卡因表麻总量不超过6ml。警惕不能过量，粘膜吸收局麻药的速度比较快，如果出现轻度局麻药毒性反应，清醒插管就不可能顺利。,清醒气管内插管,清醒气管内插管关键是充分的表面麻醉 掌握了清醒气管内插管技术使我们面对困难气道时更加从容 视频http:/ 清醒气管内插管为我们处理困难气道提供了一种选择。病人完全清醒可能有较多的负面影响（紧张、心率快、血压高等），条件允许的情况下建议充分表麻+适当镇静（咪唑安定、右美等）下气管插管。 总之，困难气道处理安全第一，同时尽可能减少患者的不适情绪。,Thank you!,The end,
