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1、创 伤 急 救 emergency treatment of trauma,南方医科大学珠江医院急诊教研室 蔡学全,生命健康三大杀手: 创伤、 肿瘤、 心血管疾病。,我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此公认是“发达国家的社会疾病”甚至是世界第一公害。尤其是车祸伤死亡人数已成为世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡时期分类,创伤发生率,概 论
2、,创 伤,创伤急救,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,按致伤原因 刺伤、割伤 切伤、挫伤 挤压伤、撕裂伤 冲击伤,按皮肤是否完整分为 闭合性创伤 开放性创伤 按与体腔是否相通而分： 穿透伤 非穿透伤,按器官损伤多类分为 多发伤 多处伤 复合伤 联合伤,按致伤因素分为 机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,按创
3、伤严重程度分为,危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征稳定，伤后12小时内手术急救 轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理,死与伤,广东梅州民房倒塌2人死亡2005.3.2,广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27,中新网1月27日: 2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。 20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。,火 灾,2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾17265
4、起，死141人，伤100人，直接损失4047.7万元。,奔丧途中一家5口及司机遇难,2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤,2004年超载4554人死亡,辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人,山西灵石煤矿爆炸2004.2.5死29人,战争的代价,塌 方,挤压伤,火器伤,刀 伤,躯体火药爆炸创伤,坠楼,女工失足坠楼被两钢筋穿胸,沈阳一女子窗外晾被不慎坠下4楼,男子寻短见坠楼,工伤事故,恐怖活动,2005.3.17江西客车爆炸30人死亡,一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。 60余户村民房屋受损。,创伤的病理生理改变,
5、严重创伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。 （1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。 （2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。,机体处于应激状态,（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。 （4）-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成
6、减少，机体呈现负氮平衡。,病理生理,二、临床表现和特点：,1、 疼痛 2、 出血 3、 肿胀 4、 畸形 5、 功能障碍 6、 昏迷 7、 生命征改变,创伤的主要并发症,1、感染 2、休克 3、水、电解质、酸碱失衡 4、脂肪栓塞 5、器官组织功能不全,创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。 2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。 影响愈合的因素 1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素 5、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等,创 伤 的 诊 断,创伤的诊断有时非常容易，仅根据外伤史和局部临床表现就可以作出正确的诊断。但有时却十分困难，诸如闭合性损伤、多系统伤、
7、多发伤、联合伤等，常需要多科室联合诊断。对复杂性损伤应做到“三不”，即不随便确定诊断、不满足于某个诊断、不忽视隐匿的创伤。,创伤的诊断,1、病史 2、体查（全身、局部） 3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等) 4、X片、CT、MRI、B超,创伤检查的注意事项：,1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、 大出血、窒息等）。 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏 3、注意： (1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人 4、观察: 诊断不清时应留观察，待诊处理。,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,创伤信息管理
8、系统,创伤救治的基本要素,创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程，全程绿色通道畅通。 需要先进的运输工具 需要一支训练有素的专业队伍 需要良好的医疗装备,现场急救要“三快”,快 抢 在现场迅速将伤员抢救至安 全处，避免继续或再受伤 快 救 全力抢救危及生命的情况 快 送 伤员经急救处理，情况稳定出 血、控制、呼吸好转、骨折固 定、伤口包扎后，再从速护送 到医院作确定性治疗,现代战争救护,创伤基本生命支持,止血,通气,搬运,固定,包扎,创伤,基本生命支持,1、院前急救 pre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。 a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（
9、CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夹板固定、制动。 d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引， 通气。 e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压,止 血,5钳夹止血法,2加压包扎止血法,1指压法,4止血带法,3填塞止血法,（1）绷带包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的种类,包扎法（1）,环形包扎法,螺旋包扎法,绷带包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三
10、角巾包扎法(1),三角巾包扎法（2）,固定术（1）,3固定材料 夹 板 敷 料 颈托、颈围或器具 就地取材，如木棒、树枝,固定术（2）,4固定方法,固定术（3）,固定术（4）,固定术（5）,固定术（6）,搬 运,徒手搬运方法（1）,徒手搬运方法（2）,徒手搬运方法（3）,器械搬运法,冬天注意保暖，防止颠簸过大而加重伤员的痛苦。,对怀疑颈椎骨折病人在搬运过程中要做好颈部固定后才能搬动，防止搬运时继发造成脊髓损伤引起截瘫。,错误的搬运,批量伤员分拣方法,所有轻伤， 用绿色标记,步骤,特殊创伤的急救,包括多发伤、复合伤、多处伤 挤压伤,1、无论是在平时或战时，创伤的发生率已明显增高趋势。 2、严重创
11、伤病人的总创伤范围较广泛，失血量大，生理紊乱较严重。 3、在诊断上容易造成误诊或漏诊。 4、在治疗上往往发生矛盾，而且随着伤情的发展，处理重点和顺序可随时改变，若判断错误，势必造成对伤员极为不利的后果。,严重创伤必须高度重视的理由,多发伤急救,同一致伤因素致两个以上解剖部位的严重 损伤其中一个创伤可引起生命危险。,（一）多发伤的定义,复 合 伤,复合伤的定义 是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，是引起伤亡的重要原因,在机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，创伤不是单处伤的简单相加，而是相互影响，使伤情变得更为复杂
12、棘手,多处伤,系指一种致病因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤。,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难， 易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与 原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤 诊断多发性伤具以下两条以上,复杂性骨盆骨折(或伴休克),多发伤,脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,下肢长管状骨骨折，下肢离断,四肢广泛皮肤撕脱伤,多发伤,要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：,简要询问病史，
13、了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,临床特征及诊断,对于创伤中“黄金1小时”的认识已经被广泛接受。近年的研究表明；严重创伤或失血性休克病人的伤后“黄金1小时”内头10分钟，又是决定性的时间，此被称为“白金”比黄金更贵重， 这段时间内如果伤员的出血被控制、处置、预防窒息的临床情况发生即可避免病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续抢救赢得时间。因此院前急救，在现场就要达到进行高级生命支持的水平。,1生命支持,救治原则（1）,2急救,3,将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点
14、制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来,救治原则（2）,3进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应专科有效的处理 4营养支持 5防止感染,救治原则（3）,6多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理,胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术,救治原则（4）,腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损
15、伤,救治原则（5）,救治原则,1迅速而安全地使伤员离开现场 2保持呼吸道通畅 3心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术 4其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则,复合伤急救,5给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、度冷丁哌替啶 6放射性损伤 尽早给予抗放射性药物 尽早消灭创面或伤口,挤 压 伤,挤压伤（crush injury） 广义是指机体任何一个部位受到挤压，使 组织结构的连续性受到破坏和功能障碍,临床上所提的挤压伤特指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压后所造成的损伤,临床特征及处理,手指、脚趾挤压伤,内脏及肢体伤,dizhen1.jpg,地震,病理解剖特点,机体肌肉是
16、成群地包裹在肌间隔、骨间筋膜、和骨骼形成的筋膜间隙内。筋膜是坚韧而无弹性的组织这就形成挤压综合征的解剖特点。上臂和大腿筋膜比较薄容积较大挤压后，一般较少造成严重的组织缺血损害，但前臂和小腿则不同，它们每一个肌肉都被坚厚的筋膜包绕，伤后发生挤压综合征较容易。,病理发展过程： 挤压伤-筋膜间膈综合征-挤压综合症,局部症 状为主,四肢严重 肿胀疼痛,肾功能 障碍,受压重物,时 间,预 后,临床症状,挤压伤的轻重与受压重物的重量、受压时间有密切关系,临床症状一般要等重物移弃数小时后才出现，特征是肢体肿胀休克急性肾功能衰竭。,1. 受压重物移弃后见受伤部位有压痕，皮肤擦伤，肢体呈渐进性肿胀，伤肢坚硬，张力极大，并有水疱形成，皮肤由
