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1、抗菌药在颅脑外科中的合理应用,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,感染变化,菌种改变： G-比例增加 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡，MRSA，MRSE 真菌 耐药性加重： b-内酰胺酶 氨基糖甙类钝化酶,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,免疫缺陷者感染,临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，
2、按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,指导原则特点 强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,预防性应用指征,内、儿科特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核、 风湿热 孕妇菌尿症,病毒感染 昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,外科预防用药,一般不用药 特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,颅脑手术感染预防性应用抗菌药,清洁手术 头孢唑啉 术前1h 1g IV q6h2天 万古 术前1h 1g IV 1-2
3、天 去甲万古 术前1h 0.8g IV 1-2天,脑室分流术 头孢唑啉 1g q6h 2天 头孢曲松 氨苄/舒巴坦 脑室内 万古10mg+庆大3mg 颅底骨折 青 240万U 伴鼻漏 氨苄 2g q6h,强调尽早查明致病原 针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢 脑膜炎 新生
4、儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢 （脑室腹 膜杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松 腔分流术感染） 菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平 CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢 噻肟或头孢曲 松）地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球
5、菌 青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大 李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34） HIV感染者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、 代口服头孢 阿齐
6、霉素、克林 发热（败血症） 肠杆菌、产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、 PRSP、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER 菌、气单孢菌属） 伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ 后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、Appen 青霉素过敏： （大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、 （APpen或三 杆菌、假单胞菌属） PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL 、军团菌、金葡菌 代头
7、孢（红霉素或 或PIP/TZ），环 阿齐霉素 ） 丙代替APAG,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、 克林 头孢西丁、TC/CL、 消化链球菌、 PIP/TZ、青 梭杆菌属 急性单纯性 肠杆菌科（大肠 SMZ-TMP-DS、FQ 口服头孢、呋喃妥 尿路感染 杆菌）、腐生葡 因、多西环素、 TMP、 萄球菌、肠球菌 奥格门汀、磷霉素 复杂性尿 导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、 静脉用FQ、万古（阳性 路感染 、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 PIP/TZ、IMP、MER 杆菌青霉素过敏者）
8、 无症状菌尿 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天,“理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,组织浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物
9、可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,强调给药方案科学合理,剂量 途径 次数 疗程,b -内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类,青霉
10、素类的抗菌谱,不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、噻吩 + + 中 中 中 单低 体内代谢 头孢、噻啶 + + 不耐 高 低 明显 入CSF 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,G+ 一代二代三代 G- 一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等
11、有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物 CSF CSF/血清 呋辛 3.06 15.59 他定 4.08 17.23 噻肟 2.21 24.05 曲松 5.36 3.73,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,其他b -内酰胺类,头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类 b -内酰胺酶抑制剂 单环类,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用
