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1、重要性-流行病学,目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处,缺血性卒中的讲授内容,认识：概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防 治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复,病 例 1,男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平
2、卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。,ICA狭窄所致TIA支架置入术前后,病例1说明,诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断与鉴别诊断）； 病因：血流动力学异常严重的左ICA狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降； 治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。,病 例 2,男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊 6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下午2时：收入院 既往有高血压病史1
3、0年，不规律服药，无其他特殊病史,病例2,6月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。 6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。 6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。,病例2急诊头部CT,病例2-动脉内溶栓前后,病例2说明,后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊断） 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型） 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既
4、往到现在，预测、寻找预防时机） 急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）,CNS矢状位（前后循环）,脑血管病的基本概念,定 义,各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 “血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。,脑动脉大体解剖（前后位）,脑动脉大体解剖（侧位）,大脑外侧面静脉,大脑大静脉（内侧面）,CNS矢状位解剖图,脑血管病分类,1、按起病形式 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称
5、脑血管意外、中风或脑卒中。 慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质 缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病） 3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。,卒中的概念,卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时； “突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）； 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）,大脑中动脉区梗死类型,脑出血与蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血破入脑室,卒中的分类,1、缺血性（“缺血性卒中”
6、） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,缺血性卒中的分型 TOAST 分型,1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND）,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化进程,缺血性卒中的分型 OCSP分型,1全前循环梗死（
7、TACI） 2部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗塞（POCI） 4、腔隙性梗塞（LACI）,缺血性卒中的分型 CT分型,1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上 2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm 3.小梗死：1.6-3cm 4.腔隙性梗死： 1.5cm 5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死,缺血性卒中的发病机制,2个主要发病机制，三个致病环节,缺血性卒中的发病机制（病因）,栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等,缺血性卒中的三个主要
8、致病环节,多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够， 致脑灌注不够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、 血流缓慢、高凝状态,心脑血管的构成简图,颅内外大动脉常见病变部位,缺血性卒中的诊断,缺血性卒中定义与分类,定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时,临床表现 （症状、体征、辅助检查）,人
9、体神经系统结构全貌,高级皮层功能,意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 语言功能（linguistic function）：言语困难等 认知功能（cognitive function）：糊涂等 其他,感觉功能,躯体感觉(Somatic sensations） 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等； 特殊躯体感觉 嗅觉视觉听觉味觉平衡觉 内脏感觉（Visceral sensations）,运动功能,肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大 肌肉力量：无力、力弱、瘫痪 肌肉张力：肌张力高（僵直）、低 共济运动：共济失调 异常运动：抽搐、震颤、舞蹈
10、运动,神经系统疾病症状,1、无定位意义的 头晕、头痛、疲乏、焦虑 2、有定位意义的 （1）高级皮层功能 （2）感觉功能：头面部、躯干 （3）运动功能：头面部、躯干 植物神经功能：霍纳氏征,突发神经功能缺损 临床特点 + 头部影像学检查 确定卒中的性质、部位、严重程度 同时鉴别诊断 病因诊断 对因治疗,诊断程序,诊断依据,病史 临床症状和体征 辅助检查 一般辅助检查 影像学检查 特殊检查 其他,病史询问,年龄：老年人更容易患脑血管病 有脑血管病的危险因素 急性起病的神经功能缺损 同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）,缺血性卒中病因诊断,缺血性
11、卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状况 确定可能的致病原因 针对病因治疗,辅助检查内容,血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查 心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查 脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA 全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查,鉴别诊断：突发神经功能缺损,完全性卒中（脑梗死） 急性意识障碍：昏迷 脑出血 脑炎 多发性硬化 TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血糖等,缺血性卒中的治疗,治疗中的循证医学,级证据：RCT的meta
12、分析证据 级证据：1个RCT试验 级证据：设对照组的、科学的试验 级证据：病例对照、个人经验、个案报道等 A级推荐： 、 B级推荐： 、 C级推荐： 、,什么是缺血性卒中 急性期的有效治疗,院前处理,缺血性卒中治疗时间窗 静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）,院前处理,卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能,院前处理,1、一般支持治疗：监测和维持生命体征 2、收集有关诊治
13、信息 3、合理控制血压，避免血压过低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤 4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉点滴,急诊科的处置,急诊诊断 1、是否为卒中 2、卒中类型及亚型 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征 急诊处理 1、基本生命支持（生命体征的监护和维持） 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）,缺血性卒中急性期治疗 （参考“中国脑血管病防治指南”）,药物治疗 血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤 维持血容量：血压、扩容 脑保护剂 其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等 卒中单元 宣教、护理、康复 外科手术与血管内介入,治疗中常见的误区,敏感
14、性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊 危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发呼吸停止等 忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与社会支持对患者康复的巨大作用 夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足,缺血性卒中的预防,左侧大脑中动脉梗阻,左侧大脑中动脉区梗死（DWI）,一级预防 “达标治疗”,阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素 年龄、性别 、遗传、种族 可以干预改变的危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒,一级预防,潜在可干预改变的危险因素 肥胖 缺
15、乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,高血压治疗目标,一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病 125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快,心脏病,成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日） 冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日)
16、,血脂异常,1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗 2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl；无CHD但2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl,糖尿病的防治建议,1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c) 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平,无症状性颈动脉狭窄,多数无症状性颈
