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1、ACS的心电图特点,同济医院心内科 王铁锚,Acute Coronary Syndrome,急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）,心电图在ACS中的作用,是胸痛患者一线诊断技术 胸痛患者到医院后10min内应完成ECG和心梗标记物检查 无ST抬高者应在6H和24H重复检查，我院30min，和60min,心电图在ACS中的作用,钳夹犬冠状动脉,急性ST抬高心梗心电图特点,超急性期 T波变高大，ST抬高，无病理性Q波，数分钟至数十分钟
2、 急性期 ST抬高，出现病理性Q波，可有T波倒置，数小时至数日 亚急性期 T波倒置，ST段回复基线，病理性Q波，数周至数月 陈旧期 ST-T恢复或T低平、倒置，病理性Q波，36个月以上,典型ST抬高心梗演变,下壁心肌梗死演变,前间壁心肌梗死演变,男42，胸痛3小时,男42，胸痛3小时，溶栓后1h,男42，胸痛3小时，治疗后1周,男，55岁。胸痛3小时,下壁导联ST段明显抬高，未见病理性Q波。肌钙蛋白未升高，肌红蛋白升高,男，55岁。胸痛3小时,当地医院入院，静脉溶栓后，ST段明显回落，经绿色通道直接转至我院导管室。,男，55岁。胸痛3小时,冠脉造影，提示LM局限性狭窄30%；前降支近中段长节段
3、病变，最重处狭窄60%；D1近段狭窄90%；回旋支近段狭窄90%；右冠近中段狭窄50%，中段闭塞，吸出血栓，植入支架。,女，79岁。胸痛30小时,昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后缓解。今早走路时再次发作，放射至前胸、后背及颈部，伴大汗。无恶心、头痛头晕、咳嗽。下午当地医院急诊ECG示：下壁AMI，CTNI: 0.47mol/L。傍晚19:00至我院。当地ECG 16:20左右，微信传图。,女，79岁。胸痛30小时,氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 1318 pg/mL 738 高敏心肌肌钙蛋白I 36987.3 ch pg/mL 15.6 肌红蛋白 532.8 ng/mL 106
4、肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ng/mL 3.4 造影示：LAD未见明显狭窄，LCX中段狭窄30%，RCA近段闭塞。19:55 Runthrough导丝通过RCA近段闭塞处并送至远段，19:58 血栓抽吸导管行抽吸术，吸出条状红色血栓，造影提示RCA远段血流恢复，近段狭窄80%，于RCA近中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚，重复造影：支架贴壁良好，未见明显残余狭窄。,男，48岁。胸痛发作时记录,发病时记录心电图未见明显异常,男，48岁。胸痛发作90分钟记录,再次复查心电图无特异性改变，与前次ECG比较可见V2-V4导联，仅T波变更高大,男，48岁。胸痛，PCI后记录,查心梗三项，明显
5、升高。诊断：急性心肌梗死。急诊PCI，LAD/D1近段狭窄99%，支架植入。术后T波恢复正常大小，无病理性Q波出现。整个过程仅4小时，可见时间就是心肌细胞，就是患者良好的预后。此为胸痛微信朋友圈传图,男，61岁。间断胸痛3天余,于7月17日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约30分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、大汗等。18日晚再次发作，持续2小时，无放射痛。19日当地医院就诊，ECG：急性前壁心梗。CK：323.8U/L CKMB：29U/L a-HBDH：209U/L。 经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄5
6、0%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药物洗脱支架一枚。,非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）,ST段不抬高的急性心肌梗死 (TNI升高) 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死 心电图主要表现：非特异性ST-T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等改变 诊断更重要的依据是心肌生化标记物的增高，当心肌生化标记物的浓度超过正常时，无ST段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断为无ST段抬高的急性心肌梗死 不稳定性心绞痛(TNI不升高) 不稳定型心绞痛发作时，约20%60%患者的心电图可能正常，只有40%
7、80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变 绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。极少数患者可出现一过性Q波,AMI患者，心电图无明显异常,患者男,65岁,于骑自行车时心前区钝痛,伴胸闷并喉咙发紧,后背部疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未缓解来院 急查心电图示:窦性心律,P-R间期0.19s,Q-T间期0.37s,、aVL、V6的T波低平。急查心肌酶及肌钙蛋白结果正常,考虑为不稳定型心绞痛 8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌钙蛋白T 2.00ng/ml。复查心电图(如下)无特殊改变 第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌
8、钙蛋白T 1.78ng/ml.再次复查心电图同前。临床诊断:急性心肌梗死.给予扩张冠状动脉、抗凝、调脂等治疗,病情好转 7d后行冠状动脉造影示:冠心病、3支病变,前降支、回旋支狭窄80%,右冠状动脉弥漫性狭窄85%90%，支架植入,AMI患者，心电图无明显异常,男，43岁。间断胸痛一周,2017-6-12无诱因胸痛，持续约30分钟，不伴心慌、大汗、头晕等症状，自行缓解 2017-6-14再次心前区痛，向后背放射，3小时不能缓解，当地ECG：窦缓，下壁导联ST压低，口服药物后缓解 2017-6-18昨天又发作，持续8小时后自行缓解，至我院。查ECG：前间壁ST抬高，r递增不良，T正负双向。SCT
9、NI：8956.8pg/ml,男，43岁。间断胸痛一周,我院ECG。造影显示LM未见明显狭窄；LAD近中段节段性病变、于分出D1处管腔最严重狭窄99%，D1开口狭窄95%；LCX、RCA未见明显狭窄。2支架植入,男，43岁。间断胸痛一周,出院前ECG。,男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天,于一月前活动后胸闷，伴乏力，休息缓解。无胸痛、大汗，未治疗。近4天觉症状加重。当地ECG：前侧壁心肌缺血。SCTNI 3432.6 ch pg/mL ，NT-proBNP 3066 pg/mL。入院诊断：NSTEMI。,男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天,3月8日造影，显示LAD近段局限性病变，狭窄99%
10、，LCX近段狭窄40%，RCA未见明显狭窄，LM未见明显狭窄。将6FEBU3.5指引导管送至左冠开口处，将Runthough NS指引导丝经LCX近段病变处送入LAD远段，以2.5*20mm球囊10atm扩张LAD近段病变，于LAD近段病变处植入3.5*20mmBoston药物支架一枚，14atm释放，重复造影，支架贴壁良好，未见明显残余狭窄。PCI后记录ECG。,图例 非ST抬高心梗,男性 60岁午夜前胸骨中严重压榨痛醒就诊，前几周劳力和休息时有发作，这次最严重，无伴随症状，BP180/90mmHg。,血清酶学,冠造,左前降支严重狭窄,男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作,9月前出现活
11、动胸闷伴气促，3-5分，休息缓解，无其他伴随症状。当地医院治疗后缓解。3天前再次发作，当地CAG示三支病变。DM病史。经绿色通道转我院查ECG、心梗三项。 SCTNI：319.6 ch pg/mL；NT-proBNP 251 pg/mL（241） ECG：ST-T未见明显异常。临床诊断：NSTEMI,男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作,冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段闭塞；左旋支 OM2粗大，开口狭窄90%，LCX中远段至OM4长节段病变，最重狭窄90%；右冠近段闭塞。5枚支架植入。,ACS左主干病变,男性，56 岁。于 2h 前突发胸骨上段胀痛，咽喉部呈持续性刀割样疼痛。
12、上述症状曾在情绪激动和运动时发作，可自行缓解。因本次发作疼痛明显加重，遂来我院急诊科就。体检：体温 36.7，脉搏 90 次/min，呼吸 25 次/min，血压 99/58mm Hg。患者神志清，急性痛苦面容，面色苍白，出汗较多。急诊心肌酶谱：肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）460U/L，钙蛋白 I（Tn I）32.1U/L。 急诊CAG提示：左主干病变，近段狭窄95%。 左主干病变心电图诊断标准： （1）5 个导联 ST 段压低超过 0.1m V，常T 波倒置，以 V4ST 段压低幅度最大； （2）aVR 和（或）V1ST 段抬高超过 0.1m V，aVR ST
13、段抬高V1； （3）aVF 低电压； （4）QRS 时间90ms。 本图来自浙江 王津津,非冠脉疾病致ST抬高,患者男，29岁。全身反复水肿性红斑、风团伴瘙痒8天。无胸闷、心慌等不适。常规查ECG显示ST段抬高。急查：NT-proBNP 373pg/ml，sCTNI 252pg/ml,非冠脉疾病致ST抬高,2017/6/19行CAG检查，冠脉未见明显狭窄。 2017/6/18 sCTNI 366.6 pg/ml。,非冠脉疾病致ST抬高,出院诊断：过敏相关性心肌损伤 冠脉痉挛待排,ACS心电图鉴别诊断,急性心肌炎 急性心包炎 急性肺栓塞 急性胰腺炎 急性胆囊炎 高钾血症 主动脉夹层动脉瘤破裂 低血糖 颅内出血 心肌内转移性肿瘤 预激综合征 早期复极,小 结,ECG作为ACS的首选检查，所需时间最短，结果判读最快，有条件的最好十八导联ECG 为避免漏诊ECG正常的ACS，同时心肌生化标记物检查也非常重要，必要时应重复检查。1-6%ACS患者ECG可能正常。 在ACS治疗后的定期ECG复查，对患者预后的评估同样具有重要意义,谢 谢,
