2013泌尿系统纲要

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1、泌 尿 系 统 疾 病,主讲 张文敏,肾小球肾炎,膀胱尿路上皮肿瘤,肾脏疾病：,膀胱肿瘤：,肾小球超微结构,肾小球滤过膜 三层结构 内皮细胞 70-100nm窗孔 基膜（GBM）胶原蛋白、糖蛋 白、蛋白聚糖; PAS染色阳性 足细胞裂孔（2030nm） 滤过隙膜 nephrin蛋白,肾脏疾病的病理学研究方法,经皮肾穿刺活检,（1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，结合临床作出疾病的最终诊断 （2）有助于临床医生根据肾脏疾病的严重程度制定治疗方案和判断预后 （3）通过重复肾活检，探索疾病的发展规律，判断治疗措施的正确与否 （4）有助于发现新的肾脏疾病，丰富和发展肾脏病理学。,肾穿刺标本处理,HE

2、染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）显示肾小球结构、GBM及免疫复合物,光学显微镜,免疫病理学,显示免疫复合物的种类（IgG、 IgM、IgA、C3、C1q）和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化,电子显微镜,组织的超微结构和电子致密物沉积部位,肾脏疾病的病理学研究方法,影响肾活检病理诊断的因素,经皮肾穿刺活检取材不满意。 获取肾组织后，应即刻进行分切； 穿出的肾小球数量至少5个； 病理检查方法不完备。 光镜、免疫病理学和电镜检查缺一不可,肾活检病理检查标本的制作质量欠佳 临床和病理不能密切配合 不了解临床的病理医生和不规范填写病理申请单的临床医生，均可导致误诊。 肾脏专科病理医生应具

3、备较全面的病理学知识,肾小球肾炎,一组变态反应性疾病，包括：,（Glomerulonephristis, GN）,遗传性（hereditary ）,多数是由免疫复合物引起的损伤 抗原种类： 内源性 肾小球性（肾小球基底膜抗原、足突抗原、内皮和系膜细胞的细胞膜抗原） 非肾小球性（免疫球蛋白、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原） 外源性 细菌、病毒、寄生虫等 异种血清、药物、毒素,一、病因和发病机制,1.循环免疫复合物沉积 由非肾小球性内源性或外源性可溶性抗原引起 血清中有免疫复合物,发 病 机 制,循环免疫复合物在肾小球内的沉积与复合物分子大小和携带的电荷有密切的关系,沉积部位,上皮下,系膜区,内皮下,2.

4、原位免疫复合物形成 多由肾小球固有的或植入的抗原成分所致 血清无免疫复合物 抗肾小球基底膜肾炎 Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合症） 由于抗基底膜抗体导致肾小球和肺泡壁的毛细血管基底膜的严重损伤，出现肺出血和新月体性肾小球肾炎。,抗原：型胶原3羧基端非胶原区（NC1）。, Heymann肾炎,与人膜性肾炎相似 抗原：近端小管刷状抗原，与足突膜有共同抗原性 megalin-RAP抗原复合物 （3）与植入抗原反应 DNA、细菌产物、病毒蛋白、寄生虫等均可植入肾小球，引起原位免疫复合物,细胞免疫 抗肾小球细胞抗体-ADCC 激活补体旁路途径,3.其它机制,肾小球肾炎病理分类,1 急性弥漫

5、性增生性肾小球肾炎 2 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 3 膜性肾小球肾炎 4 膜增生性肾小球肾炎 5 系膜增生性肾小球肾炎 6 微小病变性肾小球肾炎 7 局灶性节段性肾小球硬化 8 IgA肾病 9 慢性肾小球肾炎,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾病综合征,无症状性血尿或蛋白尿,快速进行性 肾炎综合征,大量蛋白尿,低蛋白血症,高度水肿,高脂血症,（一）膜性肾小球病 (membranous nephropathy),又名：膜性肾病 成人肾病综合征最常见类型,临床特点,a.占原发性肾炎的10，成年人常见 b.肾病综合征为主，15%20%以无症状性蛋白尿为首发症状 c.起病隐匿，缓慢进展 d.激

6、素治疗效果不佳,发病机制： 慢性免疫复合物型：两类： 原发性：原位免疫复合物形成（85） 继发性：外源性或内源性抗原 感染（乙肝、血吸虫等）/肿瘤/等,本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下 一般不引起炎症细胞反应，而通过补体攻膜系统，导致基膜损伤。 免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜 细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一,病理特点,肉眼：大白肾 LM：毛细血管壁增厚， 均匀一致 PASM染色 显示“钉突” 或“链条状”,IF： IgG、C3沿血管襻分布，颗粒状,EM： 上皮下电子致密物大量沉积分为四期：期,临床病理联系,非选择性蛋白尿：肾小球GBM严重损伤， 通

7、透性； 高血压、氮质血症：肾小球GBM极度增厚 毛细血管腔狭小阻塞，滤过率； 转归 病程缓慢，慢性经过； 70-90% 发展为慢性， 1030%可获缓解,（二） 微小病变性肾小球病 (minimal change disease，MCD),又名：脂性肾病 (lipoid nephrosis) 足突病 (foot process disease),临床特点,a.儿童多见：占80，成人20-30 b.肾病综合征 三高一低 （选择性蛋白尿） c.激素治疗敏感,发病机制,无免疫复合物或抗GBM抗体参与； 可能相关因素：T淋巴细胞功能异常有关； 病人的T淋巴细胞与肾组织培养可产生淋巴因子样物质，具有损伤

8、基底膜的作用， 机制：T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 蛋白尿、足突融合,病理变化,肉眼：大白肾 LM：肾小球正常或轻微病变 肾小球/肾小管上皮细胞脂质空泡 IF：阴性,EM：足突广泛融合,高选择性蛋白尿 低蛋白血症：大量蛋白随尿丢失 高度水肿：血浆胶体渗透压 高脂血症 转归：预后多良好 少数对激素有依赖性,临床病理联系,(三）局灶节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis,FSGS),病变为局灶节段性（50）； 可为原发性或继发性； 多数出现肾病综合症； 对激素不敏感，预后差；,发病机制,尚未完全明确 患者体内

9、特殊的通透因子，导致肾小球上皮细胞损伤; 肾小球血流动力学变化或基底膜损伤，导致肾小球系膜组织超负荷摄取大分子物质; 与基因改变有关：NPHS1,2，-actinin 4,光镜 病变肾小球呈局灶节段性分布，病变部分系膜基质增多，呈无细胞性硬化，系膜增宽、硬化，玻璃样变常见。,免疫病理 IgM、C3沉积，有时也可阴性 电镜 系膜基质明显增生，可伴电子致密物，上皮细胞变性剥落,临床病理联系,患病隐匿，多数出现肾病综合征； 原发性FGSG占儿童肾病综合征的10-15，成人的20-30；40-60的患者在10-20年内发展为终末期肾病。,特点（1）出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例高；（2）非选

10、择性蛋白尿；（3）皮质激素治疗效果不佳；（4）免疫荧光见IgG和C3沉积。,（四）膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN),又称系膜毛细血管性肾小球肾炎； 病变特点为毛细血管基膜增厚，肾小球系膜细胞和基质增多； 临床多表现为肾病综合症； 分为、两种类型；,发病机制,两型发病机制不同 型(占2/3)免疫复合物疾病，伴有补体的激活 可能植入性抗原或循环免疫复合物的沉积,型补体替代途径的异常激活 自身抗体（C3致肾炎因子，C3Nef）经旁路激活补体。 C3沉积于肾小球毛细血管基底膜，出现低补体C3血症,光镜：,系膜细胞增生，系

11、膜区增宽，肾小球丛呈分叶状; 基膜增厚，呈双轨状,病理变化,电镜：,毛细血管基膜不规则增厚 增生的系膜组织沿毛细血管基底膜和内皮细胞之间向毛细血管周围部分伸展，甚至环绕全部毛细血管壁，使毛细血管壁增厚。 肾小球内有大量电子致密物沉积 根据沉积物的部位，可将膜增生性肾小球肾炎分为2型,电子致密物沉积在肾小球基膜内皮细胞下，常聚积成大团块状。其次为系膜内，上皮细胞下偶然也可见有少量小而不规则的沉积物。,型,免疫荧光,C3沉积为主，可出现IgG、C1、C4等早期补体成分,C3免疫荧光染色,又称为致密沉积物病 基底膜致密层内有高电子密度的粗大带状的沉积物。,型,免疫荧光,C3沉积为主， 常无IgG、C

12、1、C4等成分,临床病理联系,约半数起病时即表现为肾病综合征； 常有血尿、蛋白尿； 常有高血压和肾功能不全； 病人的血清补体降低，又称为低补体血症性肾小球肾炎； 预后差，约50病人10年内出现慢性肾功能衰竭。,（五）系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulnephritis）,约占原发性肾小球肾炎的30； 病因和机制尚不明确； 可能与循环免疫复合物及原位免疫复合物形成有关 临床表现多样化； 伴有FSGS者预后差；,光镜 系膜细胞增生伴基质增多 分为：轻度 中度 重度,病理变化,系膜内有电子致密物质沉积，上皮细胞足突融合,电镜,免疫荧光,lgM或伴

13、有IgG、IgA和C3沉积，或阴性。,IgA肾病 （IgA nephropathy，IgAN）,又名：Berger病(1968年Berger报道) 有明显的地区性 原发性：病因不明，存在家族倾向 继发性：见于过敏性紫癜、肝病、肠道疾病等,临床特点,a.儿童、青年多见，约占原发性肾小球肾炎的30； b.复发性血尿为主（1/3仅为镜下血尿）； c.部分患者伴血清IgA升高； d.缓慢进展；,发病机制,免疫机制异常有关 外来病原体或蛋白刺激粘膜产生IgA； IgA1结构发生改变： 铰链区核心13-半乳糖基转移酶的活性下降导致O-糖链末端半乳糖缺失，从而引起其O-糖基化异常 可能与遗传有一定关系。,光

14、镜 以系膜增生型为主；也可表现为 局灶节段性或弥漫球性，重者可伴肾小球硬化,病理变化,免疫荧光：IgA为主的系膜区沉积,电镜：系膜区大量电子致密物,临床病理联系,缓慢进展； 15%-40%患者20年内出现慢性肾衰。,IgAN的预后与临床表现和病理类型有关 临床大量蛋白尿、高血压和肾功能受损 病理球性肾小球硬化、间质纤维化 是公认的IgAN预后不良的因素,思考题,伴有肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？各有何病理变化以及预后？ 常用的肾小球肾炎病理诊断方法以及注意事项。,膀胱尿路上皮肿瘤 （urothelial tumor of the bladder）,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤; 好发于50

15、70岁，男:女为2-3:1; 与吸烟、染料、辐射、遗传等有关; 细胞遗传学和分子改变具有异质性: 9号染色体单体或缺失，p16基因缺失； 17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失; 3、7、17染色体的非整倍体;,病理学分类,尿路上皮乳头状瘤 低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤 低级别非浸润性尿路上皮乳头状癌 高级别非浸润性尿路上皮乳头状癌 浸润性尿路上皮癌,尿路上皮乳头状瘤,临床：发病率低（1%/膀胱肿瘤）；多见于近输尿管口膀胱后壁、侧壁和尿道，多单发，如广泛累及黏膜为乳头状瘤病； 肉眼或镜下血尿； 乳头稀疏、无融合、纤细的纤维血管轴心。 被覆正常厚度尿路上皮、无异型、伞细胞明显、偶见

16、底层细胞核分裂。,低度恶性潜能尿路上皮肿瘤,具有外生性尿路上皮乳头状肿瘤形态特征； 上皮层厚度增加、乳头不融合、细胞密度增加、轻度异型、极性存在、伞细胞完好； 核分裂少且位于底层； 35复发、4进展；,低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌,乳头纤细、多分枝、轻度融合 细胞密度增加、极性消失、核不规则增大 核分裂少见、多位于下1/2、但全层可见， 复发48%-71,高级别非浸润性格乳头状尿路上皮癌,乳头纤细、融合、无序 细胞多形、异型明显、极性消失、细胞层次增加、细胞粘合力降低 核分裂常见、可见病理性核分裂、全层可见、核仁明显,浸润性尿路上皮癌,发病：膀胱最常见，上尿路肿瘤不超过膀胱肿瘤的10%，原发性浸润性输尿管尿路上皮癌罕见。 浸润深度： A 膀胱粘膜下层结构不明显，癌组织浸润肌组织和脂肪组织可能仅为黏膜肌及膀胱壁内脂肪组织。 B 早期浸润为乳头轴心/或粘膜固有