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1、膝关节常见病的诊治,郑州市骨科医院 王少华,膝关节常见病,骨关节炎（Osteoarthritis ，OA） 髌骨软化症 类风湿性关节炎 半月板损伤,骨关节炎,中国已是一个老龄化社会 1998 2000 2050 60岁以上 1.2亿 1.3亿 4亿 1990 2010 2050 80岁以上 0.08亿 0.254亿 1.6亿 随着人口老龄化的出现，骨关节炎尤其是膝关节骨关节炎的发病率逐年增长，50岁以上人群组发病50，55岁以上人群组发病高达80。,什么是骨关节炎？,定义：是一种以关节软骨变性和丢失，及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病。始发部位在软骨，而关节边缘软骨下骨骨质再生则
2、称为骨刺。 名称极多：如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变形性关节炎、增生性骨关节炎、骨关节病、老年性关节炎、软骨软化性关节病、萎缩性关节炎等。 骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。,骨关节炎-病因和发病机理,1. 老龄化：根据国内外资料OA的发生率随年龄增长而增加，但该病决非只见于老年人。膝骨关节炎病人数随年龄增大而增多，X线分级和关节镜下软骨退变的分级与年龄呈正相关。 2. 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，胶原保持了软骨细胞的稳定，软骨细胞与基质之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡又受生长因子和酶的调节，细胞、基质及体液，滑
3、液及软骨来源的介质的改变均可引起OA。,骨性关节炎-病因和发病机理,3.免疫反应：软骨源性基质蛋白及细胞不能被自体免疫系统识别，引起自身免疫反应，发生自身免疫滑膜炎。 4.关节力学的改变：尤其是膝关节的创伤史、反复过度使用。关节超负荷与载荷传导紊乱，任何原因引起的关节形状稍有异常，可改变负荷的传送及与关节面的接触区，造成骨性关节炎。,骨性关节炎-临床表现,主要为缓慢进展的关节疼痛、触痛、僵硬、肿大、活动时有骨擦音、关节积液以及活动障碍。,X线：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。,膝骨关节炎-诊断标准,符合下列情况者，可诊断
4、膝关节骨关节炎；符合1、2 、 3 、 4或1、2 、 3 、 5者， (1) 近一个月内经常反复膝关节疼痛。 (2) 活动时有摩擦音。 (3) 膝关节晨僵30min。 (4) 中老年者（40岁)。 (5) 膝关节骨端肥大伴有骨质增生。,骨关节炎-治疗,1、非药物性治疗 * 病人教育 * 病人自我关注 * 有氧锻炼 * 如果身体肥胖、需要减肥 * 物理治疗：肌肉加强训练、紫外线 局部照射、磁疗、超短波、音频电 疗法。 * 专业治疗：包括关节保护.,骨关节炎-中医治疗,1温热疗法 2手法按摩 3针灸疗法 已经成功应用于多种关节炎早、中期疼痛的治疗。,骨关节炎-药物性治疗,控制症状的药物； 改善病
5、情的药物及软骨保护剂 。,控制症状的药物,非甾体抗炎药（NSAIDs） ：减轻疼痛及肿 胀，改善关节的活动。双氯芬酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。 其它止痛剂： 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，若不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。,控制症状的药物,局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。 关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节
6、疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。,改善病情药物及软骨保护剂,具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。 维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。,骨关节炎-外科治疗,关节镜手术 截骨术 关节置换术,关节镜手术,对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素
7、、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。,截骨术,胫骨高位截骨术适用于胫骨关节内侧室OA伴膝内翻畸形 。为中、青年病人 。欧州骨科中心报告提示优良率为70%。认为此术对60岁以下病人，是一种可延缓或免除关节置换的手术。,人工膝关节置换术,年龄在50岁以上，经其他治疗方法无效或复发而病人迫切要求手术者，则可考虑进行人工膝关节置换。 对由于神经肌肉疾患引起膝关节疾患，如夏科关节、脊髓前灰质炎等则不适合此手术。 急性及慢性化脓性膝关节感染为手术禁忌证。,术后患者尽早下床活动或在床上进行肢体的运动,什么是髌骨软化症？,髌骨软化症： 髌骨软骨软化症 髌骨软骨炎 膝关节疼痛 的
8、常见原因之一。患病率36.2，且女性高于男性（30-40岁女性50 ）。其病因尚不清楚，是骨科面临的一个难题。,讲述内容,1 疾病概述 2 病理病因 3 症状体征 4 临床表现 5 治疗措施 6 中医治疗 7 家庭疗法,髌骨软化症-疾病概述,髌骨软化症：髌骨的软骨损伤引起的退行性变化，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的病理变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。,髌骨软化症-症状体征,多见于中老年，特别是女性体胖者， 常有创伤史。 膝关节疼痛：前膝、髌股及髌后，以上下楼、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明显，剧烈运
9、动后加重。 髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。下蹲试验阳性。少数行走时有打软腿现象，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。,髌骨软化症-临床表现,1、膝关节活动时有髌下摩擦声，位置不固定； 2、髌后有弥漫性疼痛，上下楼梯时不适感明显； 3、半蹲位时膝关节酸痛无力，髌骨有压痛感； 4 、髌骨加压股四头肌收缩试验阳性； 5、辅助检查：X线片多无阳性发现。因为它是软骨病变，当看到有明显的骨刺延髌骨上下端形成，髌骨软骨下有囊性变，以及软骨下不整时，这实际上是退行性骨关节病，而不是髌骨软化症。膝关节MRI可以进行早期诊断；早期采用关节镜对确诊有较高价值，
10、,髌骨软化症-临床表现,6、髌骨压磨试验 使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感和疼痛不适； 7、单腿下蹲试验 单腿下蹲到90-135时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立； 8、诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验。,治疗措施,非手术疗法：症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动。 药物治疗：盐酸氨基葡萄糖，扶他林，中药。 手术疗法：症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。,手术疗法,1. 髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。 2. 髌骨成形术：切削去
11、病变的软骨后，骨质外露较大者（23cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 3. 髌骨切除术：如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大（超过3cm），相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。 4. 人工髌骨表面置换术：晚期髌骨软化症。,髌骨软化症-家庭疗法,髌骨在膝关节中具有重要的作用。如果膝关节在半屈曲位过度地屈伸、扭转活动，髌骨关节面受到经常磨擦、挤压或冲撞等，长期负荷超过了软骨承受的生理限度，软骨变性，就导致了髌骨软化症的发生，严重时不能行走。,类风湿关节炎,定义：是一种常见的以关节组织慢性炎症 性病变为主要表现的全身性疾病。 疾病特点：侵
12、犯多个关节，常以手足小关 节起病，呈对称性。 病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润， 滑膜翳形成，软骨及骨组织的 侵蚀，导致关节结构破坏、功 能丧失。,类风湿关节炎-病因,一、遗传因素 二、感染因素 三、其它,类风湿关节炎-病理,类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可见于内脏。 类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓 病变、雷诺氏现象。,类风湿关节炎-临床表现,关节表现 1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。 2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。,类
13、风湿关节炎-临床表现,3. 关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。 4. 关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。,类风湿关节炎-临床表现,5.关节功能障碍 美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。 级：能照常进行日常生活和各项工作。 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。 级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动
14、受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。,类风湿关节炎-临床表现,关节外表现 1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。 2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。 3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。,类风湿关节炎-临床表现,4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。 5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差
15、、甚至黑便，但均为服用药物引起。 6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。,类风湿关节炎-临床表现,7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。 8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。 9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。,检验及检查,1. 血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。
16、 2. ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。 3. CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。 4. RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结合临床。,检验及检查,5. 免疫复合物和补体；70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。 6. 关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。 7. 类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。,检验及检查,8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。 期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松； 期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄； 期：关节面出现凿样破坏性改变； 期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性
