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1、甲状腺结节评估与处理,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,1,解读新指南 传播新规范,内分泌学分会 普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 核医学分会,4 个学会,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同 编撰中国首部,3,指南推荐级别介绍,甲状腺结节评估与处理主要推荐条款,主要内容,6,7,主要内容,甲状腺结节的发病率为18.6%,1.滕卫平. 2010年第九次内分泌学学术会议大会报告.,8,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（
2、单发结节11.6%，多发结节7%）。,甲状腺结节的超声检出率为20%76%,9,触诊检出率为3%7%,超声检出率为20%76%,5%15%甲状腺结节为恶性,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,10,11,主要内容,甲状腺结节的分类,12,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,推荐1-1,推荐级别：A,甲状腺结节的评估要点,13,甲状腺结节良恶性鉴别,14,15,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,存在时间 变化情况,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,2.吴在德，吴肇汉. 外科学M. 人民卫生出版社，2008:2
3、98.,16,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,17,实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查,18,实验室检查内容,甲状腺功能（T3/T4、TSH）,甲状腺球蛋白（Tg）,降钙素（Ct）,19,实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。,推荐1-2,推荐级别：A,20,甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高,TSH（mU/L）,PTC（%）,3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 11341145.,共分析9
4、886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）。,患者数,21,甲状腺结节患者TSH水平5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍,血清TSH水平（mU/L）,甲状腺癌检出率（%）,4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809814.,1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。,实验室检查2：
5、Tg与Ct检测,22,5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450455.,指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,23,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,推荐1-5,推荐级别：A,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,什么情况下需要行超声检查？,24,X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节,触诊怀疑甲状腺结节,良性结节的超声改变,25,纯囊性结节,结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节,26,实性低回声结节,结节
6、内血供丰富,甲状腺癌的超声征象,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,颈部淋巴结异常超声征象,淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变,27,超声检查小结,28,29,FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,推荐1-9,推荐级别：A,30,FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%,6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.,术前FNAB减少不必要的甲状腺结
7、节手术,31,7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12.,甲状腺结节FNAB指征,32,33,FNAB不作为常规的情况,34,指南推荐：超声引导下FNAB,超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。,推荐1-10,推荐级别：B,35,超声引导下FNAB的取材成功率提高15%,P=0.0003,8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.,1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,百分比,FNAB结
8、果判定,36,FNAB小结,37,38,什么情况下适合行核素显像？,38,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,39,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常甲状腺显像,异常核素显像的分类,40,热结节,温结节,冷结节,指南推荐：其他辅助检查,41,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。,推荐1-8,推荐级别：E,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,推荐1-11,推荐级别：C,甲状腺结节评估小结
9、,42,43,主要内容,良性甲状腺结节的处理,44,指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为612个月,45,多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。,推荐1-12,推荐级别：C,颈部超声,46,随访内容,病史采集,体格检查,随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象,47,体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。,推荐1-13,推荐级别：B,随访中提示结节恶变的征象,48,良性甲状腺结节随访小结,49,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,推荐1-14,推荐级别：B,良性甲状腺结节手术适应证,50,51,良性甲状腺结节手术治疗原则,切除
10、范围,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,手术径路,应尽量减少创伤，避免非类切口入路,52,良性甲状腺结节手术方式,53,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,推荐1-15,推荐级别：A,甲状腺结节术后处理,54,良性甲状腺结节非手术治疗,55,TSH抑制治疗,131I治疗,TSH抑制治疗,56,TSH部分抑制方案 TSH控制目标：0.40.6mU/L,TSH完全抑制方案 TSH控制目标：0.1mU/L,57,良性甲状腺结节处理小结,58,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声
11、,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或 其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,59,主要内容,60,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,61,儿童甲状腺结节的特点,儿童甲状腺结节的评估建议,62,对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。,推荐1-21,推荐级别：A,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,推荐1-22,推荐级别：B,甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。,推荐1-23,推荐级别：A,63,儿童甲状腺结节评估处理重点,64,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点,9.内分泌学分会，围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.,65,特殊人群甲状腺结节评估处理小结,甲状腺结节评估与处理总结,66,谢谢！,67,
