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1、风 温,【学习目的与要求】,风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病的代表和重点病种之一，极具代表性。 熟悉风温的含义及初起证候特点。 熟悉风温的病因病机及传变规律。 掌握风温各证候类型的辨证论治，重点掌握邪在肺卫、邪热壅肺、邪陷心包、肺胃阴伤等代表性证型的辨证论治。,一、概述 (一)风温的涵义 病因风热病邪 内涵 初起证候肺卫表热证 季节多冬春 外延：急性外感热病 （新感温病）,卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴 肺气失宣：咳嗽,(二)临床特点 1、初起以肺卫为病变中心。 2、可有逆传心包。 3、后期以肺胃阴伤为主。 4、多发生于冬春季节。,（三）风温的源流 1、风温之名，首见于伤寒论： “太
2、阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温之为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”,2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。 庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温，四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。治法在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。”,3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。 “风温者，春月受风，其气已温。经谓春气病在头，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。”,“俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、
3、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。”,4、陈平伯撰风温专著外感温病篇 “风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”,(四)与现代疾病的关系： 西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温病辨证论治。,二、病因病理 (一)病因风热病邪 春季： 叶天士：“春月受风，其气已温。” 吴鞠通：“风温者，初春阳
4、气始开，厥阴行令，风夹温也。”,冬季： 吴坤安：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。” 风温在春季和冬季均可发生。陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”,（二）发病： 外因：风热病邪 素禀不足 内因：正气不足，卫外不固 起居不慎 房劳太过等,(三)病理特点： 1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：,风热病邪,“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴（即肺经）为病薮，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津”,外则卫受邪郁发热，微恶风寒 内则肺气失宣咳嗽，咽痛,素问：
5、“伤于风者上先受之”,2、肺卫之邪不解，其传变有二： 一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化； 二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。 3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。,Q：如何理解“顺传于胃”？,陈平伯：“但风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气，人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽，为必有之证也。”,风热病邪 肺 肺卫 气 邪热渐解 肺胃阴伤 胃 肠 痊愈 心包（营血） 内闭外脱 死亡,逆传,口鼻,邪热壅
6、肺 痰热结胸 痰热阻肺，腑有热结 肺热发疹 阳明热盛 热结肠腑 肠热下利,顺传,风温病理示意图,三、诊断要点 (一)发病季节冬春 (二)临床特点 l、初起为肺卫表证。 少数患者可出现逆传心包。 2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。 3、后期多呈现肺胃阴伤之候。,(三)应与以下疾病相鉴别 1、与春温： 2、与感冒： 3、与肺痈：,1、与春温鉴别,共同点：二者均发生在春季。,2、与风热感冒鉴别：,共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。 鉴别点： 风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不
7、利症状为主，病程短，一般不发生传变。 风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。,四、辨证论治 (一)治疗通则及注意事项 （1）治疗通则： 1、初起：邪袭肺卫 辛散凉泄，透邪外达； 2、邪气顺传气分：,阳明热盛 辛寒清气，达热外出 邪热壅肺 清热宣肺平喘 肠腑热结 泻热通腑,3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。 4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。,（2）注意事项： 1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。 临证指南医案风温邵新甫按：“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴为病数，头胀汗出，身热咳嗽，
8、必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津， 大忌辛温消散，劫灼阴津。” 2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。,（二）分型论治 1、邪袭肺卫,1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽， 头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。,发热，微恶风寒，口微渴,咳嗽,邪郁卫表,肺气失宣,2分析：,邪郁卫表,肺气失宣,3治疗：,辛散凉泄为主,宣肺止咳为主,银翘散,桑菊饮,叶天士：“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”,“在卫汗之可也”,华岫云：“辛凉开肺便是汗剂， 非如伤寒之用麻桂辛温也。”,（1）若风热犯肺，
9、以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。 （2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。,银翘散方解,风 热 病 邪,卫受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗,凉泄：银花、连翘、竹叶,肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,风热伤津清热生津：鲜芦根,透风于热外， 邪从表解,桑菊饮方解,风热病邪,肺,卫受邪郁,肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,风热伤津生津止渴：芦根,辛散：薄荷,凉泄：桑叶、菊花、连翘,4注意事项：,（1）银翘散与桑菊饮区别： 1）透表力量不等： 银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”； 桑菊饮以轻清凉泄为主， “辛凉轻剂”。 2）适
10、应证有所侧重： 银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主； 桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。,偏于表热较重,（2）慎用辛温发汗： （3）避免过用寒凉：,附：银翘散的加减应用,表证重者，可酌情加入麻黄、防风，增强表散之力 咳嗽，加杏仁 咽喉痛，望诊： a、若见咽喉红肿，扁桃体红肿化脓，则为风温夹毒，治疗要清热解毒利咽，加玄参、马勃、射干 何廉臣：“此证凡用清凉，需防冰伏，必佐活血疏畅，恐闭其气血也”，加桃仁、赤芍。 b、若病人感觉咽喉粗糙、干燥，疼痛不明显，望诊见咽后壁淋巴滤泡较多，提示病毒感染，加板蓝根。,兼胸膈痞满、痞闷、呕吐，为风温夹湿，加藿香、郁金。 发热较甚而小便短少，用甘苦合化阴气法，银翘散加
11、黄芩、知母、玄参、麦冬 祛热痰，加瓜壳、贝母,讨论：白痰是寒痰，黄痰是热痰，对吗？,何西池（何梦瑶）云： 辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散，而不宜于温热者，推之内伤亦然。孰谓稀白之痰，必属于寒哉？总须临证细审，更参以脉，自可见也。,陈小华，女，27岁，汉族，已婚，服务员。暂住青羊小区67
12、号，无药物过敏史。2005年7月13日就诊。流涕，咽痛1天。1天前受凉后流清涕，打喷嚏，现咽痛，鼻塞，无恶风，头痛，无身痛，二便正常。 既往史：无特殊。体格检查：舌淡红苔白厚腻，脉弦细。,4病案举例：,辨证：风热夹湿犯卫 治 疗：辛凉解表，兼除湿。银翘散加减： 荆芥穗12g 薄荷（后下）10g 银花15g 连翘15g 大力15g 桔梗15g 射干15g 藿香15g 郁金15g 豆卷18g 冬瓜子20g 甘草3g 3剂,二诊：2005年7月16日。流涕、喷嚏、鼻塞、头痛消失，现干咳，咽中有痰难咯，右胁不适，舌淡红，苔微黄厚，脉弦。 辨证：表解湿去，肺气失宣。 治疗：宣肺利咽 炙麻黄8g 杏仁15
13、g 瓜壳15g 大力子15g 射干15g 玄参18g 枳壳15g 山慈菇12g 前胡15g 刺蒺藜15g 甘草6g 连翘18g 3剂,2、邪热壅肺 证候 身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛， 烦渴，舌红，苔黄，脉数。 分析及要点 身热、烦渴、苔黄 咳喘、胸闷胸痛 病机 邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁 治疗及方药 宣肺泄热 麻杏石甘汤 (伤寒论),气分里热炽盛,肺气闭郁,麻杏石甘汤方解,邪热壅肺,邪入气分气热炽盛,清泄气热：生石膏,邪热壅肺肺气壅阻,宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草,注意事项 注意麻黄和石膏剂量： 1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10克以下。 2）根据具体病情，可适当变化： A、若身热汗
14、出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品； B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。,附：麻杏石甘汤的加减应用,若肺热重，痰多，加清肺（黄芩、银花）+祛痰（瓜壳、贝母祛热痰） 若痰瘀阻肺，出现胸痛、咳铁锈色痰或血痰，+排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁） 若出现脓痰（黄浊），此为肺热化火成毒，+清热解毒，银、翘、栀、鱼腥草、蒲公英与千金苇茎汤的排脓作用合用，效果更好。 金囚木旺，引起动风，治疗重在清肺热，麻杏石甘汤-麻黄+葶苈子泻肺+钩藤、菊花凉肝熄风。 若肺热，痰涎多，潮热、便秘，此为痰热壅肺，腑气不通，用麻杏石甘汤-麻黄+全瓜蒌+生大黄，即蒌杏石甘汤+大黄=宣白承气
15、汤。,病案举例： 袁某，男，50岁，门诊号：59080 1961年10月9日初诊。 自诉：发热怕风，汗出胸闷，轻咳有痰，纳少，大便不畅。检查：体温38.5，舌红，苔白腻，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙。血象：白细胞6800，中性60，淋巴30，伊红2胸透，右下肺炎。 辨证：风温袭肺，治当辛凉宣泄，清肺平喘。 处方：麻黄4.5克、生石膏30克、杏仁9克、甘草3克、桑叶9克、葛根6克、黄芩4.5克、黄连3克， 服二贴。 11日复诊，体温降至37.3，诸恙均减。继服前方二帖10月16日胸透心肺正常(上海中医药杂志，1963，(2)：4)。,3、痰热结胸 证候 身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。 分析及辨证要点 身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛 胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘 病机 胸膈痰热互结 治疗及方药 清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（温病条辨）,曹炳章：“扼要处全在得水则呕、胸痛数句。”,小陷胸加枳实汤方解,痰热结胸,痰热互结,痰,热,开结枳实、瓜蒌 化痰半夏、瓜蒌,辛开,清热黄连,苦降,分 解 痰 热,注意本证的鉴别：,A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。 鉴别点：无黄燥苔 B.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑
