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1、泌尿系统梗阻, ,第一节 概 论,泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。 自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。,膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。 如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。,梗阻病因,泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。,泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医
2、源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。,泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。, ,以下简述可以引起各部位梗阻的原因,肾:,结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。,输尿管:,结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口
3、、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。,输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。,泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。,膀胱:,最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾
4、积水。,尿道:,最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。,病理生理,泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。,泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。,梗阻
5、后一段时间，肾内“安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内,这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻 时起到保护肾组织的作用，使急性 短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌， 肾小管特别是曲小管内的压力逐渐 升高，压迫曲小管附近的血管，就 会引起肾组织的缺氧和萎缩。因 此，除了肾盂内的持续高压直接压 迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎 缩也由于缺氧所致。,肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实
6、质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过1OOOml。, ,泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。,梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。,第二节 肾积水,(hydronephrosis) 尿液从肾盂排出
7、受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水,病因,泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。,肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。,需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。,诊断,首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。,病史临床表现 实验室检查了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和培养
8、外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。,影象学检查, 尿路造影在诊断中有重要价值 排泄性尿路造影 典型表现之一实质显影时间延长 逆行性肾盂造影 肾穿刺造影术,超声波 CT MRI (MRI水成像检查) 利尿肾图,治疗,要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。,病因治疗 肾造瘘术 肾切除术,良性前列腺增生,（Benign prostatic hyperplasia）,（B p h）,亦称良性前列腺肥大。 但病理学表现为细胞增生，而 不是肥大，故正确命名应为前列腺 增生。,概 念,良性前列腺增生,男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分 以前列腺体
9、积增大为表现 细胞增生，不是肥大 老年男性的常见病,（Benign Prostatic Hyperplasia）,前列腺增生示意图,前列腺增生内腔镜所见,年龄 组织学 临床 3140岁 4.8 4150岁 13.2 10.2 5160岁 20 17.8 6170岁 50 30.5 7180岁 57.1 50 8190岁 83.3. （北京大学泌尿所）,前列腺增生 发病率,中国人BPH发病率,研究多，不明确 雄激素作用:睾酮双氢睾酮(DHT) 上皮、基质相互作用 生长因子的作用,前列腺增生 病因,不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在3
10、5岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。,病 因,*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。 *前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡(apoptosis)，腺体萎缩。 *体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。,雄激素与前列腺增生,病 理,前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离。,前列腺增生 病理（1）, 移行带（5）前列腺增生 外周带（70） 前列腺癌,前列腺增生 病理（2）, 前列腺增生 基质增生：纤维细胞、平滑
11、肌细胞 腺体增生：,前列腺增生 病理（3）,病理生理,膀胱出口梗阻 逼尿肌代偿性肥大 逼尿肌萎缩,膀胱出口梗阻,梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体 位置和形态有关。 中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。 增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、 弯曲、受压变窄。,* *,*,膀胱逼尿肌肥大,逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。 前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。,膀胱逼尿肌萎缩,梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去 代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。 充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流
12、引起上尿路积水及肾功能损害。 梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。,前列腺增生 病理生理（1）,膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成 膀胱输尿管返流输尿管扩张、积 水肾积水、肾盂扩张肾皮质萎缩 肾功能损害,前列腺增生 病理生理（2）,机械性梗阻与动力性梗阻,前列腺增生 病理生理（3）,临床表现,多在50岁以后，进行性排尿困难症状。,最常见的早期症状，尤夜间更明显。 1.早期是增生的前列腺充血剌激。 2.残余尿量增多,膀胱有效容量减少。 3.梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。,尿频,最重要的症状。 发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延
13、长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。,排尿困难,充溢性尿失禁,过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。 膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。,急性尿潴留,前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。,血尿,增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。,全身症状,梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。 长期排尿困难导致腹压增高，还
14、可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。,早期刺激症状（储尿期症状）,前列腺增生 临床表现（1）,梗阻性排尿困难（排尿期症状）,尿等待,尿中断,尿不尽,排尿无力,前列腺增生 临床表现（2）,尿潴留 慢性：残余尿增加、 充盈性尿失禁 急性 其它： 感染尿路刺激症状 结石排尿中断 血尿,前列腺增生 临床表现（3）,诊断,根据典型临床表现及必要的检查可确诊。,直肠指检,是重要的检查方法。 可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。 指检结束时应注意肛门括约肌张力。,B超,可经腹壁、直肠或尿道途径。 腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。 直肠超声对前列腺内
15、部结构分辨度更为精确。 尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。 B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。,尿流率检查,确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。 检查要求排尿量15020Oml，最大尿流率 15ml/s表明排尿不畅，10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。 如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。,前列腺特异性抗原(PSA),排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较 硬时十分必要。 血清正常值为4ng/ml。,放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。 血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检 查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。, 是否存在BPH： 症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹） 梗阻程度 国际前列腺症状评分（IPSS） 尿流率 残余尿测定：B超、插管、膀胱造影 有无合并症 肾功能状态：IVP、肾图、BUN、Cr 结石：KUB、B超 感染：尿常规、尿培养,前列腺增生 诊断,前列腺增生 膀胱结石,尿道狭窄插管、尿道造影 梗阻性前列腺癌体检、B超、PSA、活检 排尿困难 膀胱颈挛缩体检、膀胱镜 动力性 神经源性膀胱功能障碍
