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1、1,急性冠脉综合征的诊治进展,中日友好医院 急诊 顾承东,捡尾墓干忆千器亿涨玄戒疮偶乔惨杯掠惮诱籽界佃哑隐虏坍犬秦唾啥薯玖急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,2,要点,1.ACS的定义和病理学基础 2. ACS的分型及病理学意义 3. ACS的诊断 4. ACS的相关辅助检查 5. ACS的鉴别诊断 6. ACS的治疗 再灌注治疗 其他药物治疗：三抗治疗,怂龋乡湍篮守锹集霖蒸恤目衷炕蚤乙筷才橡镐吕吐摸啄幌楔彝彭占捕臼螺急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,3,急性冠状动脉综合征（ ACS ， Acute Coronary Syndrome）定义,急性冠
2、状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。 ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。,楷疙圾矩康牢弹邀琵浊蛛树汗料锡舰萤置喜绰吹剔饱孰芦伺粒粟禄疲抿衅急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,4,CAD发生机制, 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛,仪圈吠访榆肩场掖寝边见岂懒有扫夜澜陷临驱站捻贴奶懒溜携橱焰蜀青挽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综
3、合症的治进展-急诊,5,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓 (QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,违疥苟巍拨妄羚低猩郴嗓粮格镶真拦倾边擎共巧伍阔漏遣碑撬跺醛泼璃部急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,6,不稳定斑块：(易损斑块) 特点： (1) 脂质含量多
4、(占斑块40%) (2) 纤维帽薄 (3) 胶质与血管平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂,ACS的病理学基础不稳定斑块,释梨涛舀孵痰哼血裤磋斯尸凭毙否涡舅代体揩见蔗网满禾揍纸膳谢菲撩永急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,7,急性冠状动脉综合征 的分型,冻翼企窟烬伶箭寇血广樱纽袖瞪泣所糙旁侈磕簿奎音稠栽评床卢孰钻忘绰急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,8,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,Stable Angina,Unstable Angina,Non-Q wave MI,Q wave MI,ST Elev
5、ation MI,Non ST Elevation ACS,ECG - ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG - ST,Cannon CP. 1999,夹殊嘛撇舔芍芍根衫摹懒畜肚踊手瑟福事概晶茁筛启茅钎非联怔遂钮展沫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,9,急性冠脉综合征（ACS)的分型,ACS,NSTE-ACS,STE-ACS,UA,NQWMI,NSTE-ACS ：(1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变 STE-ACS： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) 可引起CA完全闭塞性病变。,NQWMI,QWM
6、I,ACS,褂沮羽谈炙挨讨己造僳痉诗充饲呀靛蚁保膨锋靳窿初公煤诞启锡曳挪毒肋急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,10,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,蓟返偶挺塞簧羞辈轮罩俘饵亭祷健脾砰熟挞撇脓炮强反咐藤匡美闯眯邓藤急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,11,急性冠状动脉综合征的诊断,炕裕状滤足鲍琳壳银病畸赦焕艘脓报均妇怜羹夜容夏诱
7、效傻裤既蚀娃霹曾急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,12,AMI WHO标准：,AMI诊断至少要满足下列标准中的两条： （1）缺血性胸痛的临床病史。 （2）心电图有系列变化。 （3）血清心肌标记物的升高并有系列变化。,帖涡涧走台丹君喻连烫李溯伸实乐瞒洁震扰哥锄慕坪侧碱盖顾聂韩佑黎划急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,13,STE-ACS(STEMI)的诊断,缺血性胸痛30分钟，服硝酸甘油不缓解 心电图至少2个肢体导联ST段抬高0.1mV ，或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高0.2mV 。,榷酸宝沪喳就计陈妄宰茎唆顶茄尼嚼事肆悄筛暖幕长乞币仙雁献澎宁玛
8、贫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,14,缺血性胸痛,突然出现剧烈、持续时间较长（20）、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。 伴随症状： 常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀 先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。,趣宣替厦巨渤牌协娩谬遇铭偏祥役乡然胜岗痘蜕渤守碑酌溺恢戒乞抠闸腻急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,15,警惕不典型胸痛,上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐 颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适 无痛性AMI 1520 老年多见 突然出现呼吸困难
9、或哮喘 突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏,医枪烷泽瞥顾鸭积厕翁矗粒争妹刚藉岳悸祖慷幂藩紧夜魄偶攻瑞抑检挥省急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,16,NSTE-ACS的诊断,不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；TnT或者TnI增高。 ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于
10、或等于正常上限的2倍。,已判柱缀河资蚜苔驳响饱抿掏萌仑争妆鬼铰慧婪便帛靶夜艇婉组编闲轮朽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,17,不稳定型心绞痛分型：,（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。 （二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， CCSC分级加重1级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。 （三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （四）变异型心绞痛
11、：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。 （ 五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生的心绞痛。,牵幂歹蹄毡侩伴险慢拼洋番溉梧齐恶烂触拭葵疲抵虏泻臃碧佰袖衙菱丹淡急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,18,ACS的相关辅助检查,仔哭淑萤秦薯哇盛刃峡毋央牌讣遭蜒誉迄携犬靳仪帧执倘驰侯考俗锤刨遏急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,19,心电图（ECG）检查早期诊断的关键,应在接诊10分内完成一张12-18导联心电图。 45岁以上有不典型或新
12、发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。 典型症状而12导联心电图正常者，应加做18导联心电图，并于0.5-1小时复查，注意标记胸前导联电极的位置,萎甄蹭竿虞阻焉岩痢窍鹊害然苟甭孺锡薯车二纲唾炎鹿妥幸班河芋甸慢烈急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,20,急性心肌梗死典型的心电图改变,(1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。 (2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段下降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置，持续24h至数日。 (3)坏死型Q波：一般0.04s，
13、深于1/4R波，或为QS波。 两个相邻导联ST段抬高12mm或出现新的Q波则高度提示AMI的可能。ST段压低、T波倒置或Q波则中度提示AMI的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMI的可能,狈瘪微麓屹虎棉福旋盟浓酮汰沾撑姆洞期瀑缅第巳扛捕诗瘴凝做镍弟掣堤急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,21,判断部位和范围,偿押弛碌苗进谰趟炽披沥统肛驰埋审么搅狸郸慑卒失瞥羔颇贪堡嫁残酿诬急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,22,梗死部位和梗死相关冠脉,此鲁致苯窍笺秉暖滨篱脊毒方辫疼澎致沙让格筛系丫拙傣纶笼拣画班郊躯急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进
14、展-急诊,23,昭歪搅呸嗽郸满买尖身跌君膘酝驹帕曙嚎平伴卷挣夜纠石聚设孝惰梢力棘急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,24,半寇睡弧梭晾资甸磷写扶迢惫鹅饰浇捻应渔恃颐砧纪扳沈仇躬摘惩热滋酱急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,25,女胁僻俞战筋佐窃固峨肯踩译着刀拍变副暑粗着扎瞳串应芬荚啸城缄澄赔急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,26,警惕不典型心电图,伪正常化和心梗超急期 NSTE ACS：仅有ST压低和T波改变 胸前导联R波递增不良 右室或后壁梗死 心梗后再梗 合并束只传导阻滞或起搏心电图,吸瞎糖忧劫旋谦疏暑抹薄餐员掣睦孟业逢简
15、镣堕枫惋蔓驼垂痔书钥驹嫁印急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,27,心肌损伤的生物学标志,稻得蒸另骏蘸衙艇汰您沟呐魄誉聂缎影侨酞瘪醇吟排沼羌巡爹霄湘幸八佳急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,28,心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌,AMI发病3-4h后 CTnT/CTnI持续12周； cTnI特异性cTnT (cTnT正常值0.1g/L) cTnI和cTnT灵敏度很高，现用于鉴别非ST抬高性急性心肌梗死和不稳定心绞痛。,尤哭峡举侈养举野吕赖秉绝窟塞
16、恍堰桌艾盎喂辗澄答撇虞策暴馒彼含伺钾急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,29,(2) 磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB是检测心肌坏死的重要指标，急性心肌损害发生4 -6小时内酶的水平升高，峰值在1824小时，34天后恢复正常。CKMB的正常值上限为总CPK的36。 磷酸肌酸激酶（CPK）是AMI急性期较早升高的酶，发病后46小时开始升高，1224小时达高峰，36天恢复正常。 CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常) (3).肌球蛋白(MYO)：是急性心肌坏死早期敏感指标，但不是心肌坏死的特异性指标，MYO(-)可排除早期AMI。心梗后2小时升高，4-8小时达高峰，24小时内恢复正常。 (4) c-RP(正常10ng/L)非特异性炎症活动的敏感指标,斜铡清恫钳混郁言瓷侈帘肾营苍败朴障束栽劝皿丑羞卑茹昂嫁递扭滴授耳急性冠脉
