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1、与临床各科密切相关 是医院感染重要组成部分 治疗棘手,病死率高 临床微生物实验室参与诊治,耐药菌感染,细菌耐药性检测, 培养与鉴定： 阳性 纸片敏试 MIC测定：试管法 肉汤法 Etest 自动仪器：,细胞水平：纸片法,试管稀释法（MIC ug/ml）,MIC值,细胞水平：微量肉汤稀释法,自动仪器,1. API System 2. MicroScan Walkaway System 3. Phoneix,常规检测体外活性的抗菌药物,药物种类 作用机理 抗菌活力 -内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂 糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上 氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止
2、期杀菌剂 大环内酯类 同上 快效抑菌剂 四环素类 同上 快效抑菌剂 林可霉素类 同上 快效抑菌剂 氯霉素类 同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 窄谱 低抑高杀 连阳菌素类 同上 窄谱 低抑高杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂 喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 硝基咪唑类 抑制核酸合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类 破坏细胞膜 抑菌剂 环脂肽类 破坏细胞膜 杀菌剂,细菌耐药性发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降
3、耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,耐药性模式,交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 泛耐药 （Pan drug resistance PDR） 对临床常用药物基本耐药,细菌耐药性来源,固有耐药基因： 自发突变 抗菌药物选择压力: 耐药菌占优势 获得性耐药基因： 转移- 质粒传播 转化- 自动吸收DNAR
4、转导- 噬菌体传播,抗生素选择压力,亚胺培南的耐药率 与抗生素消耗量的关系,Antimicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25,甲类传染病（2）：鼠疫、霍乱 乙类传染病（25） 病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（11） 病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮
5、腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌- 流行性和地方性斑疹伤寒、麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病,传染病 40种,一类： 梅毒 淋病 二类： 尖锐湿疣 非淋菌性尿道炎 生殖器疱疹、软下疳 性病性淋巴肉芽肿,性病 7种,（一）无细胞壁细菌及其耐药性,立克次体 Rickettsia 支原体 Mycoplasma 衣原体 Chlamydia 对抗细胞壁药物耐药 对氨基糖苷类耐药,流行性斑疹伤寒（丙） 四环素类 氯霉素 地方性斑疹伤寒（丙） 四环素类 氯霉素 恙虫病 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 氯霉素,立克次体病 Ricktts
6、iosis,肺炎支原体（M.pneumoniae） 支原体肺炎 大环内酯类 氟喹诺酮类 人类性传播疾病(STD)或寄生于人类泌尿生殖道的支原体 解脲支原体(mycoplasma urealyticum) 人型支原体(mycoplasma hominis，MH) 生殖支原体(mycoplasma genitalium ， MG) 渗透支原体(mycoplasmapenetrans，MPe) 发酵支原体(mycoplasma fermentans，MF) 唾液支原体(mycoplasma salivarium，MS) 嗜精子支原体(mycoplasma spermatophilum，MSp) 灵长
7、类支原体(mycoplasma primatum，MPr)等 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素,支原体感染,肺炎衣原体(C.pneumonia) 衣原体肺炎 鹦鹉热衣原体(C.psittaci 鹦鹉热 沙眼包涵体结膜炎衣原体 衣原体性结膜炎 花柳性淋巴肉芽肿衣原体 性病性淋巴肉芽肿 四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平,衣原体感染 Chlamydial Infection,葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 S.aureus 凝固酶阴性葡萄球菌 CoNS 链球菌属- 肺炎链球菌 S.pneumoniae 化脓性链球菌 S.pyogenic 肠球菌属- 粪肠球菌 E. faecalis 屎肠
8、球菌 E. faecium,（二）临床常见G+球菌及其耐药性,G+co-葡萄球菌,常见感染： .皮肤软组织感染 .肺炎 .尿路感染 .败血症 .导管相关性感染 .骨关节感染,耐药性. 产青霉素酶,耐药谱 青霉素G、阿莫西林、氨苄西林 敏感谱 耐酶青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 其他-lactam,耐药性. 靶位改变,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌 Methicillin resistant Staphylococcous aureus（MRSA） MR Cogulase Negative Staphylococci （MRCoNS） 机制：me
9、cA PBP 2a 与-lactam类亲和力极低 耐药谱：所有-lactam -青霉素类 头孢菌素类 头霉素类等 部分其它药物 敏感谱： 糖肽类 利福平 氨基糖苷类 磺胺类 利奈唑胺,以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 据CLSI（2007）标准： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC0.5mg/L MRCoNS DD13mm MRSA DD 18 mm MRCoNS 凡MRS菌: 包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌，无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。,MRSA的确定,D
10、isk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci,Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* * Report as oxacillin resistant *Report as oxacillin susceptible,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,94株MRSA耐药性 （成都）,药 物 敏感 中介 耐药 耐药（%） 苯唑西林 0 0 94 100 青霉素 0 0 94 100 头孢唑林 26 13 55 58.51 头孢噻
11、肟 20 19 55 58.51 泰能 70 2 22 23.40 氧氟沙星 20 2 72 76.60 环丙沙星 14 2 78 82.98 克拉霉素 14 3 77 81.91 阿米卡星 64 14 16 17.02 利福平 74 2 18 19.15 万古霉素 94 0 0 0,99株MRSA耐药性 （成都2009）,用药选择：,全身性感染： 首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 可联用- 利福平、氨基糖苷类, 夫西地酸,耐万古霉素金葡菌(VRSA) Vancomycin resistant S.aureus 万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药 VISA MIC 32m
12、g/L 为高度耐药 VRSA 机制： vanA 基因 靶位改变 有效药物： 恶唑烷酮类 利奈唑胺 链阳菌素类,G+co链球菌,常见感染 1.猩红热（乙类） 2.社区获得性肺炎 3.败血症 4.化脓性脑膜炎 链球菌 对丁胺卡那霉素 天然耐药,猩红热（乙类）,A组B群溶血性链球菌 首选青霉素：足量静滴，疗程710天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗生素联合应用； 若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,耐药性靶位改变,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae 苯唑西林 1g /片 19 mm PR
13、SP 青霉素 S MIC 0.06ug/ml PSSP I MIC PISP R MIC 2ug/ml PRSP,用药选择,2.PRSP 感染治疗 大剂量阿莫西林: 2g ivgtt q4h 第三代头孢菌素 美洛培南 万古霉素 MDR株感染：恶唑烷酮类 链阳菌素类,G+CO-肠球菌,常见感染： . 尿路感染 . 败血症 . 感染性心内膜炎 . 脑膜炎,肠球菌天然耐药,头孢菌素类 氨基糖苷类 克林霉素 SMZ/TMP 体外敏感，但临床无效，故不报告“敏感”,耐药性,.产-内酰胺酶（少数） 对青霉素/氨苄西林耐药 .低亲和力PBPs 对青霉素/氨苄西林耐药 3. 氨基糖苷类钝化酶 APH（2） AAC（6） 对氨基糖苷类高度耐药 ( HLAR ),氨基糖苷类高耐株（HLAR）临床意义,庆大/链霉素：HLAR筛选试验 敏感 S：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如 氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。 耐药 R：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如 氨苄，青霉素和万古 ）无协同作用。,耐药性,4. 靶位改变 耐万古霉素肠球菌 Vancomycin resistant Enterococcus, VRE D-丙氨酸-D-丙氨酸 变成D-丙氨酸-D-乳酸（VAN A、B、D） 或变成D-丙氨酸
