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1、,临床案例,33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,初步考虑医疗诊断是什么？ 请对该病人进行护理评估，提出主要护理诊断，并列出其护理要点。,知识目标 1、泌尿系统损伤病人的主要症状 2尿路损伤损伤的病理类型、治疗原则。,01,概述,相关解剖知识,泌尿系损伤 大约占全部急症损伤患者的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。,概述,概述,发生频率：男性尿道
2、肾和膀胱输尿管 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,泌尿系统损伤,出血,概述 病理,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,压迫 梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗,02,尿道损伤,健康史, 尿道损伤的致伤原因： 尿道外暴力闭合伤 尿道外暴力开放伤 尿道内暴力伤 非暴力性尿道损伤, 病理 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂, 分期 损伤期（3天内） 炎症期（3天-3周） 狭窄期（3周-3月）,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿
3、道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。 未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。 由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。, 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道 骨盆骨折、膜部损伤,前尿道 骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤” 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。,后尿道损伤特点 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动
4、可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。, 前后尿道损伤的比较 临床表现,尿道出血 疼 痛 排尿困难 尿 潴 留 血肿淤斑 尿 外 渗 感染坏死, 前后尿道损伤的比较 及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。 制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能 不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。
5、,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。,直肠指检： 前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。 尿道造影： 顺行或逆行造影，显示破裂情况。,判断伤情： 全身情况生命体征 骨盆骨折严重程度 膜部尿道损伤程度,全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许： 一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗,尿道会师术,后尿道损伤,尿道会师术,后尿道损伤,1. 健康史,病 因 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤,泌尿系统损伤,后尿道 绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道 球部损伤
6、常见，多为骑跨伤,分 类,尿道损伤 病理,损伤类型 挫伤 裂伤 断裂 尿外渗范围 球部损伤 阴茎部损伤 阴茎筋膜完整 阴茎筋膜破裂,泌尿系统损伤,2.身体状况,（1）尿道出血 （2）疼痛 （3）排尿困难与尿潴留 （4）局部血肿和瘀斑 （5）尿外渗 （6）直肠指检 （7）休克,3.心理社会状况 4. 辅助检查 （1）实验室检查 1）尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 2）血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。 （2）影像学检查 1）B超 2）X线平片检查 3）尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。,尿道损伤,泌尿系统损伤,X线检查 骨盆平片 逆行造影,（3）试插导尿管
7、及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插入顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道； 若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插， 加重损伤和导致感染。 导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。,5.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、
8、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。,【护理诊断及合作性问题】,1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。 2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。 3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。 4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。,【护理目标】,病人疼痛不适感减轻或消失； 排尿恢复正常； 焦虑减轻，情绪稳定,能安静休息。,【护理措施】,1.一般护理 能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人
9、，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,2. 病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量 血压、脉搏、呼吸各1次。 注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。 经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反映并做好术前准备：生命体征仍未好转；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,3.治疗配合 （1）肾损伤： 绝对卧床休息， 建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血 剂，及时有效地采取防治休克的措施； 早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。
10、有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,（2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理，保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 （3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。 4心理护理,（二）手术后病人的护理,1一般护理 （1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日，肾修补术、肾部
11、分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。 （2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。,2病情观察 注意观察生命体征是否平稳； 有无主观不适； 伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液； 导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管 引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。,（二）手术后病人的护理,3治疗配合 （1）做好各引流管的护理 （2）预防感染 （3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人，输液速度不要太 快，并注意有无输液反应。,（二）手术后病人的护理,（4）膀胱及尿道损伤： 留置导尿管者，定
12、时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次； 暂时性膀胱造瘘，一般留置12周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管； 尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。,（二）手术后病人的护理,（5）并发症的护理： 尿瘘时，应保持引流通畅和局部清洁，防治感 染，加强营养，促进愈合。 尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术， 术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感 染等药物。,（二）手术后病人的护理,4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的
13、支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。,（二）手术后病人的护理,(三) 健康指导,1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。 2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人，应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。,(三) 健康指导,3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。 4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。 5嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。,【护理评价】,疼痛不适感是否减轻或消失； 排尿是否恢复正常； 情绪是否稳定, 能否安静休息。,各种导尿管的护理,肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。 耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。 留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。,护理原则,妥善固定： 肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。 观察记录：尿液的颜色、性状、量（分别记录）。 保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。 注意无菌，防止逆行感染：低位、清洁、定时放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。 拔管指征：肾造瘘管手术后12日以后 膀胱造瘘管手术后10日以后 留置尿管根据病情,谢谢大家！,
