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1、第三十章 泌尿、男性生殖 系统结核病人的护理,外护教研室 焦,概述,1 泌尿系统结核起源是肾，大部分由肺结核 经血行播散引起 2 传播过程：血中结核杆菌肾脏肾盂输尿管膀胱尿道男性生殖系统 3 泌尿系肾结核最常见，男性生殖系统附睾结核最常见,【流行病学】,多见于2040岁青壮年 男女之比21 10岁以下的儿童很少见 单侧肾结核占90%,肾结核,【病因病理】,肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节,病灶扩大,侵入髓质后病变不能自愈,结核结节融合,形成干酪样脓肿, 从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡,累及全肾.,【病因病理】,肾结核,影像学检查,膀胱镜下所见,肾自截：少数病人全肾广泛钙化时肾
2、功能完全丧失，输尿管完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和自愈，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常.但病灶内仍存有大量结核杆菌,输尿管结核：表现为粘膜,粘膜下层结核结节,溃疡,肉芽肿和纤维化,病变是多发性的.病变修复愈合后,管壁纤维化增粗变硬,管腔节段性狭窄,使尿流下行受阻,引起肾积水.,【病因病理】,挛缩膀胱：膀胱结核结节病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml）,膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全,膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液返流,引起对侧肾积水.挛缩膀胱和对侧肾积
3、水是肾结核常见的晚期并发症.,【病因病理】,（一）健康史 1.病史、体检：慢性膀胱炎，尿培养无细菌，抗菌药物治疗无效，终末血尿,【评估诊断】,（二）临床表现,肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变 早期肾结核病人多无临床表 现，尿频是多数病人最早出现的临床表现。发病过程一般较为缓慢 1. 局部症状： （1）膀胱刺激症：肾结核的典型症状不表现在肾而在膀胱。逐渐加重的膀胱刺激 症早期，夜间 中后期，逐渐发展到白天挛缩膀胱严重尿频甚至尿失禁。 （2）脓尿 ：多为镜下脓细胞，20个以上。米汤样脓尿,脓血尿。 （3）血尿 ：最重要症状， 2/3 病人，多为镜下血尿，肉眼血尿常为终末血尿。 （4
4、）腰痛和肿块 ：不明显 （4）男性生殖系统结核 ：50%-70%合并，最明显附睾结核，有串珠样改变 2. 全身症状 ： 晚期出现，消瘦、乏力、午后发热、盗汗等。严重双侧肾结核或肾结核对侧肾 积水 时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全表现，甚至无 尿。,（三）辅助检查,尿液检查 血Rt和生化检查: 有助了解全身和其他脏器情况. 影像学检查 ：可明确病变部位及范围. B超 可作为筛查手段,有助于发现肾积水和肾实质的钙化灶 X线检查 CT和MRI 了解上尿路积水情况有特殊意义 膀胱镜检查,尿涂片：清晨第一次尿液，连续3次 尿培养：有决定性意义， 2/3的病人可找到结核杆菌阳性率可高
5、达90%，费时长（48周）,静脉尿路造影（IVU）是诊断泌尿系统结核的标准方法,膀胱挛缩或有急性膀胱炎时禁止,【鉴别诊断】,与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病进行鉴别. 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状常以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗感染治疗无效.非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显著的尿频,尿急尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短,易复发.,肾结核的血尿特点常在膀胱刺激征存在一段时间后才出现,以终末血尿多见,.泌尿系统肿瘤引起的血尿为全程,无痛性肉眼血尿,.肾,输尿管引起的血尿常伴有肾绞痛;膀胱结石引起的血尿,排尿有时突然
6、中断,伴有疼痛.非特异膀胱炎的血尿主要在急性阶段出现,血尿与膀胱刺激症状同时存在.但最主要是肾结核的尿中可以找见结核杆菌或尿结核杆菌培养阳性,其它疾病不会.,【处理原则】,肾结核是全身结核一部分，治疗时全身治疗，临床型肾结核是进行性的，不会 自愈。最基本治疗手段，抗结核化疗。 （一）非手术疗法 1 支持疗法：加强营养，注意休息，保持生活规律，不过于劳累。环境清洁，身心愉快 2.药物治疗：早期、规律、联合 一线药物：异烟肼（H）、利福平（R）、 吡嗪酰胺（Z）、链霉素（E） 三种药物联合，足量、足疗程，定期查肝功能 单纯药物治疗 适应症 (1)早期肾结核,肾盂,肾盏形态未发生改变 (2)虽已发生
7、空洞破溃但病变范围不超过两个肾盏,无输尿管梗阻 (3)不能采用手术治疗的病人 早期病例用药69个月，每月查尿常规和尿找结核菌，36个月后复查尿路造影,观察疗效,连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴，5年不复发为治愈 手术前后用药 肾切除前应用药两周，保肾用药4周,术后继续用药2年,手术治疗： 药物治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者，根据结 核病变范围选择手术 1 病灶清除术：闭合性结核脓肿，与肾盏不相通 2 部分肾切除术：结核病灶局限于一极 3 肾切除术 ：对侧肾功能正常。肾积水先造瘘。,【处理原则】,【护理诊断】,1 .护理评估 （1）术前评估：健康史及相关因素、身体状况、心里及社 会支持状况
8、（2）术后评估：并发症 2.常见护理诊断/问题 （1）恐惧与焦虑 与病程长、病肾切除、担心预后有关 （2）排尿障碍 与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关 （3）潜在并发症 出血、感染、尿瘘、肾功能衰竭、肝功 能受损,【护理措施】,（一）抗结核化疗的护理 1.心理护理： 关心和体贴病人，采用安慰、鼓励、解释等语言，帮助病人减轻焦 虑，使其在平静的心态下接受治疗。 2.休息与营养 ： 以卧床休息为主，指导病人保证充足的睡眠，摄取高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以改善全身营养状况。此外，还应多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。 3.用药护理 按时、足量、足疗程 观察有无肝损害、影响听力等药物的毒副作
9、用出现，定期检查肝功能。及时停药、换药 勿用对肾脏有毒性的药物：氨基糖苷类，磺胺类 定期进行尿常规、尿结核杆菌、泌尿系造影等检查，以判断治疗效果,（二）手术治疗护理 1.术前护理： 完善术前准备 减轻恐惧和焦虑 向病人说明全身治疗可增强抵抗力，合理药物治疗及必要手术治疗可消 除病灶、缩短病程，消除恐惧心理，保持愉快心情对结核病康复有重要 原因 膀胱挛缩病人劝其接受膀胱扩大手术，,对侧肾积水者：做好经皮留置引流管的护理,【护理措施】,2.术后护理 （1）休息与活动 健侧卧位，肾切除卧床3-5天，部分肾切除1-2周 （2）病情观察与护理 出血、肾衰-术后出血表现？ 无尿于少尿 （3）预防感染 鼓励
10、病人多饮水减轻继发性脓尿对膀胱刺激 监测体温、白细胞 切口敷料保持干燥，观察渗出量、性质，引流管保持通常， 遵医嘱合理使用抗生素 （4）管道护理： 妥善固定、保持通常、观察记录量、色、性质 尿瘘引流量减少、切口疼痛、渗尿、触及皮下有波动感 预防：指导病人避免憋尿及减少腹部用力,【护理措施】,【健康指导】,1.康复指导 避免劳累，增强抵抗力 2.用药指导 （1）术后继续抗结核治疗6个月以上，防复发 （2）早期、规律、联合，不可随意间断或减药 （3）用药期间注意药物不良反应，定期查肝、肾功能，血Rt出现听力 下降等及时就诊 （4）勿用或慎用对肾脏有毒性药物，如氨基糖甙类，磺胺类药物 3.定期复查
11、单纯药物治疗者术后每月检查尿Rt和尿结核杆菌，连续半年无结核杆 菌为稳定期，5年不复发视为治愈,男性生殖系统结核,概 述,主要来源于其他部位结核灶的血行感染，少数继发于泌尿系统结核 50%70%泌尿系统结核合并男性生殖系统结核 附睾、前列腺和精囊结核可同时存在 附睾最常见,附睾结核,临床表现 一般发病缓慢，疼痛不明显 寒性脓肿 稀黄色脓液 串珠样小结节 双侧病变则失去生殖能力,附睾结核,辅助检查 尿液检测、B超、组织病理 处理原则 抗结核化疗为主 有脓肿、瘘道行手术治疗,一名词解释： 肾自截：肾结核扩散至输尿管，可导致输尿管纤维化致管腔闭塞，含菌尿液不能进入膀胱，膀胱 病变反而好转， 膀胱刺激
12、症状缓解，尿中亦无明显改变，此种情况为称为肾自截。 二、填空题 1.肾结核绝大多数源于（肺结核），泌尿系统结核起源于（肾结核） 2. 尿中找到（结核杆菌）对诊断肾结核有决定意义。 3 泌尿系结核引起的肉眼血尿常表现为(终末血尿) 4.肾结核的药物治疗关键是充分，时间足。一般至少治辽（半）年以上，早期病例用药（9） 个月，即可治愈。 5. 治疗肾结核的常见药物为（异烟肼 )(利福平）（ 吡嗪酰胺）等。 6.肾结合破坏严重，如对侧肾功能正常，应行（肾切除）术。手术前抗结核治疗应不少于（周 三、选择题 1、关于泌尿系结核，哪项叙述是错误的 .肾结核绝大多数起源于肺结核 .泌尿系结核起源于肾结核 .从肺结核到临床肾结核，一般长达数十年 .肾结核极少发生在岁以内的小儿 .双侧肾皮质出现多发微结核灶时，即可出现临床症状 2、关于泌尿系结核哪项叙述是正确的 .肾结核原在肾，症状在膀胱 .血尿常是最早出现的症状 .多有明显的腰痛 .肾结核的主要治疗是肾切除 .有挛缩膀胱的男性患者适宜作肠膀胱扩大术,
