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1、微量白蛋白尿的基础及临床,慢性肾脏病（CKD）的定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI ，2002,前 言,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现和干预的重要性,慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 90 诊断和治疗 GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾
2、损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗,CKD发生发展及治疗策略,蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制 显性蛋白尿 微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）,蛋白尿的评价,尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类 Alb排泄是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标 低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标,CKD临床实践指南5,MAU的定义？发
3、生机制如何？ MAU的发生率？如何进行诊断？ MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？ MAU相关的循证医学证据？ MAU的防治策略？,尿微量白蛋白 DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 1 评价运动后蛋白尿的指标 检测方法 尿Alb排泄率（UAE） 清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR） 24h尿Alb定量,1 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,MAU的意义,反映肾脏受血流动力学
4、/代谢因素影响的敏感指标,反映血管内皮细胞损伤,肾小球滤过屏障 孔径屏障 正常滤过膜可通过70kD的分子 电荷屏障（带阴电荷） GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白 足突表面的唾液酸糖蛋白,肾脏生理,肾脏与白蛋白,正常情况下： 肾小球不易滤过 可被近端肾小管以吞饮方式重吸收 最终排出30mg /d,MAU形成机制,肾小球内跨毛细血管压力过高 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变 肾小球上皮足突细胞代谢障碍,MAU损害肾脏固有细胞,内皮细胞 足细胞 系膜细胞 肾小管上皮细胞,MAU不仅是肾小球损伤的标志，也是肾损害机制的参与者,MAU的定义？发生机制如何？ MAU的发生率？如何进行诊断？ MA
5、U人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？ MAU相关的循证医学证据？ MAU的防治策略？,MAU在DM中的发病率,DM调查，MAU发生率 1832% AusDiab研究 NGT 4.7% IFG level 8.8% IGT 7.6% NDM 10.6% KDM 23.2% MAP研究 在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8,AJKD, 2004; 44(5): 792-8 Kid Int, 2004; 66: S38-9,2型DM与MAU,n=214例,宁光等. 中华肾脏病杂志 1995；11：239,67.8%,MAU 23.4%,8.8%,2型DM,MAU在HT中的发病率
6、,原发性高血压调查，MAU发生率20-30% 最大组11343例高血压非DM患者 MAU发生率为男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,总人群UAE水平分布,正常 76% 0-10mg/l,显性蛋白尿 0.2% 200 mg/l,微量白蛋白尿 7.2% 20-200 mg/l,正常高限白蛋白尿 16.6% 10-20 mg/l,Hillege HL et al. J Int Med 2001;249:519-26,n=40,856,MAU阳性者的病因分布,HT 17%,DM 8%,“健康”人群 75%,Hillege et al. J Int Med
7、2001;249:519-26,n=2918,青、中年人群MAU患病率调查,19982000年，上海 779例，2050y 结果：MAU患病率 女 5.8% 男 2.8% （p0.002） DM 22.2% 正常血糖 5.2% （p0.002） 高血压 8.9% 正常BP 5.3% （p 0.05） 高TG/低HDL 8.3% 正常血脂 4.3% （p=0.012）,李青等，上海医学，2003；26(1)：7,MAU的诊断,UAE 20-200 ug/min 或 ACR 10-25 mg/mmol 3-6月内3次阳性结果 影响因素：尿路感染、运动、发热、充 血性心衰、妊娠、饮食 往往缺乏临床症
8、状，多需筛查发现 筛查对象：有CKD高危因素 DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等,K/DOQI，2002,尿液检测有关注意事项,尿白蛋白/肌酐比 清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高 UAE检测 24h尿标本 一夜尿标本（12h） 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响,K/DOQI，2002,MAU的定义？发生机制如何？ MAU的发生率？如何进行诊断？ MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？ MAU相关的循证医学证据？ MAU的防治策略？,MAU人群有哪些潜在危险性？,心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏
9、疾病进展 其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤,HOPE研究,n=3577 MAU发生率：DM 33% 非DM 15% MAU vs 非MAU 总死亡率 相对危险度 2.09（1.84-2.38） 主要心血管事件 相对危险度 1.83倍 因心衰入院 相对危险度 3.22倍（2.54-4.10）,NEJM 2000;342(3):145,2型DM 中MAU与心血管发病率及死亡率的关系,MAU是2型DM死亡率的预测指标,Mattock MB et al. Diabetes 1992; 41:736,Ritchie CM et al. Diabetes Med 1995;12(
10、3):261,死亡率,死亡率,28%,4%,47%,21%,P0.01,P0.05,非DM高血压患者横断面团体研究,11,343例，德国 平均年龄57y，高血压病史平均69月 MAU vs 非MAU p0.001 冠状动脉疾病发病率 31% vs 22% LVH 24% vs 14% 脑卒中 6% vs 4% 外周动脉疾病 7% vs 5% 肾脏预后较差：5年后Ccr为非MAU患者的2倍,J Hypertens 1996;14:223,MAU 的发生与哪些因素有关？,高血糖 高血压 BMI ,吸烟 高钠饮食 激素应用 其它,MAU与DM,DM 90%为 2 型，合并DN的绝对人数远多于 1 型
11、 2型DM发生MAU比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD发生率比1型低 一旦出现持续性显性蛋白尿 病情呈进行性发展至ESRD MAU期为防治DN提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口,潘长玉，中华内科杂志2004；43（3）：161,高血糖、高血压是MAU危险因子,与MAU的发生率呈正相关 高龄 DM病程 血糖控制水平 HT病程 HT严重程度,J Hypertens 1996;14:223,MAU与2型DM患者动态血压,32名正常或MAU的2型DM患者（正常BP） 24小时动态血压及MAU 结果： MAU组 vs 正常对照 均伴有自主神经功能异常 收缩压较对照组及非MAU组显著
12、夜间/白天血压比值显著,宁光等，上海瑞金医院内分泌科， 1996,Verhave J.C. et al. JASN 2003; 14:1330-5,UAE与 BMI相关,Verhave J.C. et al for the PREVEND study group,尿钠排泄、 BMI与UAE,吸烟与 UAE增加的危险性,Pinto-Sietsma SJ et al. Ann Int Med 2000;133:585-91,0,1,2,3,4,MAU,不吸烟,吸烟,20支/d,20,戒烟,比数比 (95% CI),正常高限白蛋白尿,不吸烟,吸烟,20,20,戒烟,激素治疗与MAU 危险性,口服避孕
13、药 第二代 第三代,激素替代治疗 使用 5 年 使用 5 年,绝经前,1.90 （1.23 - 2.93） 2.04 （1.28 - 3.25） 1.39 （0.63 - 3.06）,绝经后,2.05 （1.12 - 3.77） 1.28 （0.37 - 4.50） 2.56 （1.32 - 4.97）,MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005,MAU与代谢综合征（1）,澳大利亚，1075例代谢综合征患者： MAU危险性为普通人群的2-4倍 MAU发生率：男性 22.2%，女性 26.9% 34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征,
14、Am J Hypertens 2003;16(11 pt 1):952,Diabetologia;2000; 43(11):1397,MAU与代谢综合征（2）,美国，6217例， 20y MAU和CKD危险性分别5.85和3.19倍 肾脏损害机制：可能 高胰岛素血症 RAS 肥胖 高血压 高瘦素血症 脂代谢紊乱 微炎症状态,Ann Intern Med 2004;140(3):167,MAU的定义？发生机制如何？ MAU的发生率？如何进行诊断？ MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？ MAU相关的循证医学证据？ MAU的防治策略？,循 证 医 学,ARB 研究人群 例数 发表杂志/时
15、间 MARVAL 缬沙坦 2型DM / MAU 332 Circulation 2002 IRMA2 伊贝沙坦 HT / 2型DM / MAU 590 N Engl J Med 2001 CALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/ MAU 199 J Human Hyper 2004 ACEI CALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper 2004 PREVEND IT 福辛普利 MAU 854 AHA 2003,MARVAL,英国，332名2型 DM / MAU,Wheeldon et al. Data presented at ASH 2001,MARVAL,高血压组血压和AER,Valsartan 80mg/d Amlodipine 5mg/d,
