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1、泌尿系统症状学,北京大学第一医院肾内科 刘莉,泌尿系统症状学,北京大学第一医院肾内科 刘莉,腹痛、黄疸、呕吐、,胸痛、心悸、,咳嗽、 咳痰、 呼吸困难、 ,泌尿系统,55y/男，咯血-就诊,咯血,粉红色泡沫,血痰，量多,夜间呼吸困难,低热、盗汗、消瘦,陈旧性前壁心梗,无特殊,心影增大、肺瘀血,肺空洞、心影不大,充血性心衰,空洞型肺结核,主要症状,合并症状,既往病史,胸片检查,强心、利尿、扩血管,正规抗痨治疗,诊断,治疗,张三,李四,重温肾脏的结构与功能 学习肾脏疾病的主要临床症状,肾脏的解剖与功能,回顾,肾脏在哪里？,肾单位 组成肾脏结构和功能的基本单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊
2、,皮质 肾单位 Superficial nephron,髓旁 肾单位 Juxta- medullary nephron,皮质 肾单位 Superficial nephron,髓旁 肾单位 Juxta- medullary nephron,入球小动脉,出球小动脉,扫描电镜下观察足细胞的足突结构,单个毛细血管袢剖面图,肾脏是如何工作的呢？,-肾小球 -肾小管,肾小球毛细血管腔内观 内皮细胞窗孔(fenestration),滤过屏障之一：机械屏障,Glomerular filtration barrier,滤过屏障之一：机械屏障,Glomerular filtration barrier,滤过屏障之
3、二：电荷屏障,Glomerular filtration barrier,肾脏与内分泌,肾脏的功能,泌 尿,内分泌功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,保持内环境稳定,调节正常生理功能,促红细胞生成素 1, 25二羟VitD3 前列腺素 肾素,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,水肿（Edema）,定义： 指人体组织间隙有过多的液体积聚
4、使组织肿胀。 超过体重的4-5%时，可表现为显性水肿。,水肿的分类,全身性：弥漫性分布，常见于心,肝,肾等疾病 局部性：局部组织间隙 体腔内：体腔内,水肿的发生机制,毛细血管腔 组织间隙 静水压 静水压 胶体 胶体 渗透压 渗透压 淋巴回流,毛细血管壁通透性,肾病性水肿,肾炎性水肿,肾性水肿的特点,肾病性水肿： 低垂部，水肿多从下肢部位开始 肾炎性水肿： 全身，低垂部及组织疏松处，水肿多从眼睑、颜面部开始,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,标准测量方法,直接：主动脉血压，精确、有创 间接：方便，
5、注意测量方法,140/90 mmHg,高血压的定义,3次非同日,安静、清醒,标准测量方法,Primary hypertension Secondary hypertension,肾性高血压 （Renal hypertension）,是继发性高血压的首位病因！ 肾小球肾炎 23%-61% 慢性肾衰竭 80%-90%,38,血液透析患者高血压的患病率,Europe: 73%,United States: 86%,Japan: 56%,Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21 ESHESC 2003,肾性高血压的机制,肾小球滤过率的下降 水钠潴留 血容量增加 肾灌注量下降 激活R
6、AAS（ReninAngiotensin-Aldosterone System） 肾素分泌增加 外周血管阻力增加 肾实质破坏 舒张血管物质分泌减少（如前列腺素等）,肾性高血压的机制,肾小球滤过率的下降 水钠潴留 血容量增加 肾灌注量下降 激活RAAS（ReninAngiotensin-Aldosterone System） 肾素分泌增加 外周血管阻力增加 肾实质破坏 舒张血管物质分泌减少（如前列腺素等）,肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,脱水治疗的效
7、果,Hypertension. 2009;53:500-507.,* Compared to baseline, p 0.05,RCT Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients (DRIP),肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾血管性高血压发生机制,肾血管性高血压发生机制,肾素(Renin),肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血
8、（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,肾性贫血（renal anemia）的定义,肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,肾性贫血概述,一般为正常红细胞、正常色素性贫血 Renal anemia是慢性肾衰竭发展到终末期肾病常见的并发症，并且贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。CCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均可发生贫血。,肾性贫血,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加
9、,Ca+ increase leads to PS exposure,Adapted from Lang Cell Death Differ 2005,Eat me !“,Scramblase,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000
10、ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000 ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,少尿、无尿、尿闭的病因,肾小球,肾小管,肾间质,肾血管,灌注降低,梗阻,诊断重要线索,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000 ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,多尿的发病机制,水利尿： 分为ADH敏感型和ADH不敏感型 低比重尿（1.005），低渗尿 溶质利尿： 可见于高血糖、梗阻后利尿、肾移植后利尿、溶质性利尿剂（如甘露醇）的应用。 溶质排量增加，等渗或高
11、渗尿 混合性： 低渗尿，溶质排量增加,肾性尿崩症 肾小管对ADH 反应障碍和肾髓质 高渗区损伤,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,血 尿 (Hematuria),血尿的定义,尿液中出现较多的红细胞 肉眼血尿 尿液中含血量较多（1mL/1000mL尿） 肉眼呈洗肉水色或血色 镜下血尿 新鲜离心尿，每高倍镜视野下红细胞3个,图示,血尿的临床
12、鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,血尿的临床鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,其他原因的红色尿： 血红蛋白尿、肌红蛋白尿、 药物、甜菜根等,女性月经污染、 伪造血尿等,全程、无痛、变形、不凝、管型、伴随症状,变形？ Dysmorphic Red Cell？,正常形态RBC,变形RBC,扫描电镜观察尿红细胞形态,变形？,红细胞管型,内、外科血尿的鉴别,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,相差显微镜：变形RBC,RBC（-）,正常形态RBC,尿酸碱度、某种药物、血红蛋白等,肾小
13、球源性血尿,外科性血尿,小结：血尿的检查思路,肾小球源性血尿的特点,全程、无痛、变形、 不凝、管型、 伴随症状,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性：胡桃夹综合征 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,病理性蛋白尿,病理性蛋白尿,肾小球性蛋白尿的发生机制,肾小球滤过屏障受损,肾小管吸收障
14、碍导致蛋白尿,肾小管性蛋白尿的发生机制,血液中异常增高的小分子蛋白质,溢出性蛋白尿的发生机制,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+ +,+ 1.3g/1600ml,小分子蛋白：0% 白蛋白：100% 大分子蛋白：0%,高血
15、压肾损害 or 良性小动脉性肾硬化症,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+/- +,+ 2.4g/1500ml,小分子蛋白：95% 白蛋白：5% 大分子蛋白：0%,马兜铃酸肾病 （药物性间质性肾炎）,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+/- +,+ 2.4g/1500ml,小分子蛋白：100% 白蛋白：0% 大分子蛋白：0%,多发性骨髓瘤,单克隆链,+,+ 4g/1700ml,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+ +,小分子蛋白：13% 白蛋白：65% 大分子蛋白：22%,肾病综合征+肾炎综合征 （系膜增生性肾小球肾炎）,白细胞尿,定义 清洁中段尿离心后 WBC数目5/
