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1、抗肿瘤药物的不良反应 及临床药学监护,姑息科,癌症与心脑血管疾病和意外事故一起，构成当今世界所有国家三大死亡原因。 中国已成为世界第二大癌症高发国 。 抗肿瘤药物可能进入基本药物目录。,前 言,抗肿瘤药物,肿瘤细胞,杀 灭,正常细胞,损 伤,前 言,引发不良反应 阻碍疗效的发挥,导 致,临床药师的职责 掌握抗肿瘤药物常见的不良反应及防治措施 。 协助医生选择适宜的化疗方案 。 跟踪观察并尽力减少药物不良反应的发生。,前 言,抗肿瘤药物常见的不良反应 局部反应 全身反应 临床药学监护要点,内容提要,组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。 强刺激性药物： 更生霉素 阿霉素 柔红霉素 丝裂霉素 氮芥 光辉
2、霉素 长春新碱 长春花碱 长春瑞宾,局部反应,主要为骨髓抑制 ：白细胞（ 尤其是中性粒细胞）减少，血小板减少，严重时红细胞也会受到影响。 其发生的程度与药物的种类、剂量、疗程及个体造血功能等因素有关。,血液系统毒性,骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂 、氟尿嘧啶、博莱霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。,血液系统毒性,培美曲塞、利妥昔单抗、曲妥珠单抗 干扰素、他莫昔芬 少有骨髓抑制的药物：平阳霉素、门冬酰胺酶、长春新碱、糖皮质激素,血液系
3、统毒性,抗肿瘤药物对白细胞的抑制,血液系统毒性,（一）恶心、呕吐,恶心、呕吐机制 1. 调控呕吐的部位：呕吐中枢 、化学催吐感受区（CTZ）、肠粘膜 2. 化学递质和相关的受体 ：乙酰胆碱、多巴胺，5-羟色胺（5-HT3）、组胺,消化系统毒性,恶心、呕吐类型 1. 急性恶心、呕吐： 常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h 。 2. 迟发性恶心、呕吐： 发生在化疗24h后 ，持续时间长。 （PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。 ) 3. 条件性恶心呕吐：条件反射,消化系统毒性,抗肿瘤药物致吐风险分级,消化系统毒性,消化系统毒性,抗肿瘤药物致吐风险分级,（二）腹 泻,最常见
4、于抗代谢药，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼等 。 干扰素和白介素-2 也可引起腹泻。,消化系统毒性,（三）便 秘,神经毒性的化疗药物： 长春花生物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞宾）、依托泊苷和顺铂。 其他如多西他赛、米托蒽醌等也有报告。,消化系统毒性,（四）黏 膜 炎,机制：影响增值活跃的黏膜组织 一般发生于化疗后57 天 以抗代谢与抗生素类药物多见 首先见于颊黏膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索 易继发真菌感染,消化系统毒性,口腔黏膜炎,（五）肝 毒 性,肝脏损害的三种途径 直接损
5、伤肝细胞 ：大多是特质性的 使肝脏基础病加重：乙肝和丙肝感染 改变抗肿瘤药物的代谢,消化系统毒性,（五）肝 毒 性,消化系统毒性,以蒽环类抗肿瘤药最为常见 心脏毒性分类 1. 急性心脏毒性：在用药后数小时至数天发生，主要为心电图变化 ，是可逆性的 。 2. 迟发型心脏毒性：发生于用药16 个月后, 由剂量累积所致，主要为心肌损害而致的心力衰竭。,心脏毒性,CHF与多柔比星静脉推注的累积剂量,抗肿瘤药物安全累积剂量 阿霉素：550mg/m2 表阿霉素：1000mg/m2 吡喃阿霉素：9001000mg/m2 柔红霉素：600mg/m2 儿童330mg/m2 去甲氧柔红霉素：400mg/m2 米托
6、蒽醌：140160mg/m2,心脏毒性,（一）肾 毒 性,产生的原因 1. 肿瘤细胞在短时间内崩解：形成结晶，引起阻塞 。 2. 直接损害肾脏 顺铂是最易引起肾脏损害的药物,泌尿系统毒性,（一）肾 毒 性,泌尿系统毒性,（一）肾 毒 性,泌尿系统毒性,（二）膀 胱 毒 性,主要是引起出血性膀胱炎 表现为排尿困难、尿频和尿痛，严重时产生血尿。 常见药物有环磷酰胺、异环磷酰胺、喜树碱等。,泌尿系统毒性,主要表现为间质性肺炎和肺纤维化。 最常见的药物是博来霉素、平阳霉素和亚硝脲胺、丝裂霉素等。,肺毒性,肺毒性,肺毒性,包括周围神经系统毒性和中枢神经系统毒性 1. 周围神经系统毒性反应：感觉异常、感觉
7、障碍、神经反射减弱或消失、肌无力、肌萎缩、肠麻痹、尿潴留、体位性低血压等。 2.中枢神经系统毒性：躁动、抑郁、嗜睡、谵妄等各种精神症状以及颅神经病变所致视觉障碍、面瘫等。 大多与药物剂量相关。,神经系统毒性,神经系统毒性,抗肿瘤药物引起的神经毒性,常见的皮肤反应有手足综合征、脱发、皮疹等。 手足综合征 卡培他宾和索拉非尼最为明显，脂质体阿霉素也有报道 。,皮肤毒性,手足综合征,皮疹 常见于靶向药物如吉非替尼、西妥昔单抗。,皮肤毒性,皮 疹,脱发 以蒽环类和植物类药物最为明显。 可逆，通常在停药后1 个月2 个月内头发就可再生，一般不需做特殊处理 。,皮肤毒性,临床药学监护要点,防胜于治 控制浓
8、度、滴速 采用深静脉置管 具有扩血管作用的药物硫酸镁、硝酸甘油、喜疗妥、肝素凝胶等 。,局部反应,（一）白细胞,集落刺激因子 当白细胞3.0时，G-GSF 50g/d，连用35d； 1.01.99时，G-GSF 100g/d，连用57d； 1.0时，G-GSF 250g/d，连用57d。 PS:并不能阻止白细胞继续下降 其他药物：鲨肝醇、利血生、生白胺及激素类,血液系统毒性,（二）血小板,患者教育 输注PLT 悬液 重组人血小板生成素,血液系统毒性,（一）恶心、呕吐,急性呕吐 1. 高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险药物： a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-
9、HT受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 b）其他：5-HT受体拮抗剂+地米,消化系统毒性,（一）恶心、呕吐,急性呕吐 3. 低致吐风险药：地塞米松 8mg 4.极低致吐风险药： a）化疗前不必常规应用； b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米 8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；,消化系统毒性,（一）恶心、呕吐,迟发性呕吐 1. 高致吐风险：地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险： a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药 b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂 3. 低致吐风险：不推荐常规应用止吐药,消化系统毒性,（二）腹 泻,查明腹泻原因； 进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体； 避免对胃肠道有刺激
10、的药物； 止泻药：思密达、洛哌丁胺等； 必要时静脉补充液体和电解质； 腹泻次数1 日超过5 次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。,消化系统毒性,（三）便 秘,适当运动,多饮水,膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体； 缓泻剂或润肠药软化大便； 控制使用5-HT3 受体拮抗剂的次数； 必要时通过腹部CT了解肠道情况。,消化系统毒性,（四）黏 膜 炎,口腔护理 合理调整进食，避免刺激性食物。 加强支持治疗，纠正水盐电解质失衡。,消化系统毒性,（五）肝 毒 性,监测肝功能指标 化疗前查乙肝病毒定量 使用保肝药物,消化系统毒性,心脏毒性,注意监测患者心功能的变化。 注意化疗药物用量 联合应用自由基清除剂，如辅酶Q10、维生素C、维生素E及锌离子鳌合剂右丙亚胺等,以预防为主 监测肾功能指标 注意水化、碱化尿液 、使用解救药 顺铂 甲氨蝶呤 环磷酰胺 注意药物间的相互作用,泌尿系统毒性,脱 发,目前没有更好的处理脱发的方法 更重要的是心理治疗 化疗开始前最好让患者剪短发 化疗期间尽量减少梳头次数 化疗期间头部降温会减少脱发,皮肤毒性,肺毒性 神经系统毒性,其他,Thank you!,
