心律失常内科学课件2详解

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1、心律失常的诊断与治疗,王志娥,心律失常 教学目的与要求 1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重 点 难 点 1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择 本课题新进展 1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别,概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗,概念：心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。,概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗,心律失常分类,1. 病变部位

2、,2.发病机制,心律失常病变部位分类,1.窦性心律失常 2.房性心律失常 3.房室结性心律失常 4.室性心律失常： 5.传导障碍 6.预激综合征,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,被动性：逸搏与逸搏心律 异位心律 期前收缩 主动性 心动过速 扑动与颤动,生理性传导障碍： 干扰与脱节,窦房传导障碍 房内阻滞 病理性传导障碍 房室传导阻滞 室内阻滞,传导途径异常：预激综合征,心律失常分类,病变部位：多用于心律失常的治疗,发病机制：多用于心律失常的诊断,概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗,诊断步骤 1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及

3、症状。 2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。 3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。,一、 窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,窦性心律,概念：起源于窦房结的心律。为正常心律。,特点：P波在I、II、 aVF、V4-6 直立；,正常窦性心律：心率60-100次/分 窦性心动过速：心率100次/分 窦性心动过缓：心率60次/分 窦性心律不齐：P-P间期之差0.12S,窦性停搏,特点：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长

4、P-P间 距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系,二、期前收缩,概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,机制：折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性 增高,种类：房性期前收缩； 交界性期前收缩； 室性期 前收缩,房性期前收缩：,特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性,交界性期前收缩：,特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P- R0.12S，=0或R-P0.20S，代 偿间期多为不完全性。,室性期前收缩：,特点：提早出现的QRS前无P波，时限0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完

5、全。,三、异位性心动过速,概念：指异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律失常，是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。心律一般160-220次/min。,种类：阵发性室上性心动过速：最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%； 阵发性室性心动过速；非阵发性心动过速；扭转性室性心动过速,阵发性室上性心动过速,特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常， 呈室上形,阵发性室性心动过速,特点：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形， 时限0.12；（2）频率160-250次/分，心室率 可略不齐；（3）可见房

6、室分离现象。,四、扑动与颤动,种类： 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时 伴有一定的传导障碍，形成环行激动及发微折返。,心房扑动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。,心房颤动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分；（2）QRS

7、波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。,心室扑动,特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；,特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；,心室颤动,五、心脏传导阻滞,病因： 器质性损害 功能性抑制 药物作用 位相性影响,种类： 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞,（二）房室传导阻滞,是临床上常见的 一种传导阻滞。,种类： 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞（A-VB）,特点：心电图上P-R间期0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，

8、而无脱落现象，,二度房室传导阻滞（A-VB） 是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。 一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。 二度房室传导阻滞又分为氏型（Mobit 型）及氏型（Mobit 型）。,1. 度型A-VB （文氏现象）：,特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。,2 度 型A-VB （又称莫氏现象）：,特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。,三度房室传导阻滞（-AVB）,特点：心房激动完全不能下传至心室，心房

9、由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。,概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗,抗心律失常治疗的常用药物,房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔,早搏的治疗对策 1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。,2. 药物治疗: 早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病） 器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF40%），尤

10、其是有成对或成串室早者 急性心肌梗塞早期出现的室早,房性交界性早搏：,维拉帕米（异搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。 心得安：10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。 地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。,房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔,室性早搏：,慢心律100-150mg，每日三次口服 心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用受体阻滞剂。 安律酮0.

11、2mg，每日1-3次口服,房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔,阵发室上速的治疗对策 1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。 2.药物治疗： 异搏定、心得安、心律平、西地兰、 ATP、升压药静注,房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔,3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。 4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。,5.导管

12、射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。,心房扑动的治疗对策 1.控制心室率： 静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。 口服地戈辛或伴用异搏定、受体阻滞剂。 2.复律： 口服胺律酮 同步直流电复律：效果良好。 3. 导管射频消融术。,心房颤动的治疗对策 1心房颤动的基本处理： （1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除； （2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；,（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用受体阻滞剂或异搏定控制心室率； （4）预激综合

13、征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。,2心房颤动的复律： （1）复律指征： a心房颤动持续一年以内； b风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者； c甲亢控制后房颤持续存在者； d超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。,（2）复律禁忌征： a心房颤动已持续2-3年或更久者； b风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者； c心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者； d左房内有附壁血栓，或有栓塞史者； e有病窦综合征者； f合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。,（3）复律方法： A安律酮

14、：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。 B电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。,阵发室速的治疗对策 1.抗心律失常药： (1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。,房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔,(2)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。 (3

15、)心律平：35-70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。,2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。 3.特发性VT：导管射频消融术。,4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行AICD安装,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存储,慢性或快速性,室扑与室颤的处理对策 1.一旦发生即应心脏按压； 2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复； 3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮； 4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。,心脏传导阻滞及心动过缓的治疗 治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。 (一)治疗原发病 各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至以上A

16、-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，3-7天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠静脉注射。,(二)提高心室率 若型A-VB，室率50次/分，无症状者不必治疗； 型A-VB，室率50次/分，伴头晕、心悸者， 阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。 型A-VB或A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜。,(三)起搏器治疗 型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器