痛风及痛风性肾病

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1、高尿酸血症和痛风的诊治,西苑医院内分泌科 黄珂,病例特点,过春雷，中年男性，慢性病史，急性加重 痛风反复发作，多与饮食有关，预防、治疗极不规律。血尿酸、肾功能不详。 此次进食海鲜诱发，疼痛发作一周，服用秋水仙碱一天，疼痛不缓解。 刻下症见：双侧第1跖趾关节红肿疼痛，内踝关节肿痛，屈伸困难，无发热。 既往：2型糖尿病20余年、高血压病8年余、高脂血症、动脉粥样硬化。,病例特点,肾功能不全：肌酐 124.00mol/L 尿酸491.00mol/L 24小时尿蛋白定量 8.844（g/24h） 患者依从性差，疼痛缓解及血糖控制均较慢。 大量蛋白尿原因待明确,高尿酸血症及痛风简述,高尿酸血症（Hype

2、ruricimia,HUA)： 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 357（6.0） 更年期后 同男性 同男性 不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差) 高尿酸水平不同地区不同：欧美2-18%,中国台北17.3% （30岁），中国大陆2. 4-5.7%(20岁）和24%（ 65岁）,高尿酸血症危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病

3、,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,高尿酸血症痛风,高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风 1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风,高尿酸血症痛风,高尿酸血症是痛风发作的根本原因 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 痛风的复发率与血尿酸水平正相关 高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻 420mmol/L （7mg/dL）:发作平均年龄55岁 540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年龄39岁,痛风定义,痛风（Gout） 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关

4、性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。,痛风性肾病,痛风性肾病简称痛风肾，是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。痛风性肾病的临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。,流行病学,痛风性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.61.%。 近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤成分的食物摄入量增加，使痛风发病率增高。 痛风多见于肥胖、

5、喜肉食及酗酒者，男性明显高于女性，其发作的平均年龄为45岁，男女之比为9:1，85%为中老年人。而痛风肾病的发生多在患痛风10年以上。,发病原因,尿酸生成增加： （1）遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏； （2）获得性因素：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高饮料酒精含量过高运动。,发病原因,尿酸排泄减少 （1）遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少； （2）获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺及水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。,发病机制,高尿酸血症可导致肾小球血管内皮

6、细胞功能异常。 高尿酸血症可诱发炎症反应，造成肾脏损害。另外，尿酸盐也可以通过参与尿酸盐结石形成而引起梗阻性肾损伤。 高尿酸血症导致血流动力学改变。,临床表现,早期痛风性肾病：有显着的高血压和氮质血症，在病程中有25%病人会夹杂尿路感染，20%的病人并发尿酸性结石，可出现肾绞痛、血尿或尿中排出尿酸石。一般来说痛风肾多在不知不觉中发病，而且进展很缓慢，常经历1020年才发生肾衰。,临床表现,中期痛风性肾病：进入此期的病人尿常规检查已有明显改变，蛋白尿变为持续性，尚可发现红细胞或者管型。病人可出现轻度浮肿及低蛋白血症。部分病人可有血压高、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状。,临床表现,晚期痛风性肾病：浮

7、肿、高血压、低蛋白血症等更加明显，并可出现贫血。最突出的表现是肾功能不全的加重，尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，出现明显的氮质血症。最后发展为尿毒症、肾功能衰竭，只能依靠人工肾维持生命。,痛风性肾病,慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭； 急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭； 尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率2025，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,痛风肾预防与治疗,严格遵守痛风病人的膳食原则、增加饮水量、

8、碱化尿液。 痛风患者约1/3有肾损害，对待病程较长的痛风患者，加强痛风发作间隙期及慢性期的治疗，降低血尿酸水平，并碱化尿液使尿酸水平下降，减少痛风的复发，防止痛风肾损害的发生。 中医治疗临床常酌情选加金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、瞿麦、生薏苡仁、车前子、木通、大黄、泽泻、滑石等促进尿酸排泄。,附：2016中国痛风诊治指南,推荐意见1： 2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。 该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。 该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分

9、8分，可诊断痛风。,肾功能不全的药物介绍,2016中国痛风诊治指南,推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）。“双轨征”、“暴风雪征象” 推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B）。 “尿酸盐结晶”,痛风治疗药物介绍,推荐意见 4： 痛风急性发作期，推荐及早（一般应在4h 内）进行抗炎止痛治疗（2B）。 痛风急性发作期，及早（24h以内）有针对性地使用非甾体消炎药（ NSAIDs）、 秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。,痛风治疗药物介

10、绍,推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs 缓解症状（1B）。 心血管风险比例依次：依托考昔、罗非昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。,痛风治疗药物介绍,推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）。 低剂量秋水仙碱（1.51.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48h 内用药效果更好。,痛风治疗药物介绍,推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似（2B）。 对急性痛风患者短期单用糖皮质激素（ 30mg/d，

11、3d）可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。,痛风治疗药物介绍,痛风急性发作期的治疗药物 非甾体抗炎药（NSAIDs)：依托考昔片 120mg/d 8天 秋水仙碱(colchicine)：1.5 1.8mg/d 糖皮质激素（glucocorticoids)：强的松 30mg/d 3天,痛风治疗药物介绍,推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作（2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）。 推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇 （2B） 或非布司他（2B

12、）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）。,慢性治疗期痛风药物介绍,痛风治疗药物介绍,推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）。,肾功能不全的降尿酸药物介绍,痛风生活方式调整,推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则： （1）限酒； （2）减少高嘌呤食物的摄入； （3）防止剧烈运动或突然受凉； （4）减少富含果糖饮料的摄入； （5）大量饮水（每日2000ml 以上）；,痛风生活方式调整,推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则： （6）控制体重； （7）增加新鲜蔬菜的摄入； （8）规律饮食和作息； （9）规律运动； （10）禁烟（1B）。,谢谢!,