刘鸣他汀预防缺血性卒中tia中国专家共识更新解读总结

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1、解读： 他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的 中国专家共识的更新 刘鸣 教授 四川大学华西医院,内容,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议更新内容 解读建议中二级预防的分层原则,专家建议更新的背景,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议发表后：,新证据不断涌现 SPARCL不同卒中亚型的分析 SPARCL颈动脉狭窄亚组分析 SPARCL降LDL-C亚组分析 SPARCL出血亚组分析 2007和2008的两项meta分析,国外指南相继更新 2008 ESO指南更新 2008 AHA/ASA指南更新,新证据为澄清观念提供了支持,2007版专家建议有待澄清之处： 是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗中获益？

2、 缺血性卒中/TIA同时存在动脉粥样硬化证据 （但非易损斑块证据）如何分层？ 他汀治疗的脑出血问题需进一步澄清,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组.中华内科杂志，2007;46(1):81-3,专家共识更新版主要内容,胆固醇与卒中关系 他汀对卒中一级预防的作用 他汀对卒中二级预防的作用 他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),胆固醇与卒中关系 他汀用于卒中一级预防 他汀用于卒中二级预防 他汀安全性,专家共识更新版主要内容,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),

3、. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,160 (4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2), 280 (7.2),血清胆固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,Iso H

4、, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃： 降低LDL-C水平，卒中风险降低,共识1：胆固醇与卒中的关系,胆固醇水平增加是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一 LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关，降低LDL-C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内

5、科杂志;2008:47 (10),胆固醇与卒中关系 他汀对卒中一级预防的作用 他汀对卒中二级预防的作用 他汀安全性,专家建议更新版主要内容,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.

6、8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40%,冠心病,在降压治疗的基础上，阿托伐他汀进一步降低高血压患者冠心病和脑卒中,脑卒中,16%,27%,36%,Sever PS Lancet 2003;361:1149-1158. et al.,p=0.0005,p=0.0236,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,48% (11-69),39 (2.8

7、%),脑卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脉血管重建,36% (9-55),77 (5.5%),急性冠脉事件,37% (17-52) p=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 危险降低 (CI),安慰剂*,事件,* N (% 随机化后病人),.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,ESO指南2008有关卒中一级预防的推荐,The European

8、 Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）,他汀通过多种机制防治卒中,稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL,改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶,降低LDL-C 获益35-80%,降压 减少心梗 减少左

9、室附壁血栓,他汀,Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,LDL-C降低幅度（%）,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),

10、URD(C),IMT变化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20mg/日 能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀 20mg(n=29),Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,LDL-C,135 88 mg/dl,ATROCAP：,阿托伐他汀80mg/日 强化降脂逆转颈动脉斑块,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,与基线相比P

11、=0.0017,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,与基线相比P=0.0005,LDL-C,降低 幅度 50%,ASAP：,共识2：卒中一级预防共识,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）； 胆固醇水平正常伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA的风险。（ ，A ）,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性

12、脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),卒中一级预防 启动他汀的LDL-C水平及治疗方案,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),他汀作为降脂药物应用,他汀作为抗动脉粥样硬化药物应用,专家共识更新版主要内容,胆固醇与卒中关系 他汀对卒中一级预防的作用 他汀对卒中二级预防的作用 他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),2006年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 20

13、06;355:549-559.,SPARCL：研究设计,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C(mg/d

14、l),100,80,40,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究 结束,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,主要终点： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,次要终点： 阿托伐他汀80mg/日显著降低心脑事件再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:54

15、9-559.,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23 P0.001,HR, 0.77(95%CI, 0.67-0.88),再发生卒中或TIA风险降低23%,基于SPARCL 研究证据， AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗获益？,缺血性卒中,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞,隐匿性卒中,其他不常见原因,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,评估他汀治疗能