再生障碍性贫血(教学)

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1、再生障碍性贫血 (AA),河南中医学院一附院,2019/4/26,2,1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.了解再障发病机制,目的和要求,2019/4/26,3,概 念,指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有效。,2019/4/26,4,2019/4/26,5,根据患者的病情、血象、骨髓象及预后 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。 后将AAA改称为重型I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为

2、重型再障II型（SAA-II）,2019/4/26,6,流行病学,2019/4/26,7,发病率：我国为7.4/10万，日本为14.724.0/10万, 西方为4.713.7/10万。 老年人发病率较高; 无明显性别差异。,2019/4/26,8,病因和发病机制,一、病因： 病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。 化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。,2019/4/26,9,物理因素：长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。 其他：如PNH、妊娠等，

3、再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH患者可发生全血细胞减少。 一定遗传背景,2019/4/26,10,发病机制,造血干祖细胞缺陷 种子 造血微环境异常 土壤 免疫异常 虫子,2019/4/26,11,（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常： 量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。 质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。,2019/4/26,12,（二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿

4、、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。,2019/4/26,13,（三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。,2019/4/26,14,再障的一种明显特征是症状局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。,临床表现,2019/4/26,15,主要表现：贫血、出血、继发感染 贫血、出血是最常见的早期症状：主诉

5、常为数天至数周以来疲倦、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。,2019/4/26,16,一、SAA（重型AA）起病急，进展快，病情重 （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。 预后较差,2019/4/26,17,二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。 （二）感染

6、：感染较轻，易控制；上感常见；G-。 （三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。 预后好，可存活数十年,2019/4/26,18,实验室检查,一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，RC，其绝对值，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。,2019/4/26,19,SAA呈重度全血细胞 WBC2109L N0.5109/L PLT20109L 网织红细胞绝对值15109L NSAA:达不到SAA的程度,一、血象,2019/4/26,20,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,2019/4/26,21,NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板,SAA血象：红细胞形

7、态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少,2019/4/26,22,2019/4/26,23,二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。,2019/4/26,24,2019/4/26,25,SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低,2019/4/26,26,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓

8、象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,2019/4/26,27,正常骨髓组织,再障骨髓组织 （脂肪组织填充）,骨髓活检,2019/4/26,28,三、发病机制检查： CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查（-）。,2019/4/26,29,诊断与鉴别诊断,一、诊断： （一）AA诊断标准： 全血细胞减少，RC0.01，淋巴细胞比例增高； 一般无肝、脾大；,2019/4/26,30,骨髓多部位增

9、生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）； 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血治疗无效,2019/4/26,31,（二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项： RC15109/L; N0.5109/L plt20109/L 骨髓增生广泛重度减低。,2019/4/26,32,举例：一例SAA患者血常规结果 WBC 1.30109L N 0.36109/L HGB 58g/L PLT 15109L,2019/4/26,3

10、3,2、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如NSAA病情恶化，临床、血象、髓象达到SAA-I的标准，则称为SAA-II型。,2019/4/26,34,急、慢性再障的鉴别,2019/4/26,35,二、鉴别诊断： （一） Fanconi贫血（FA） （二） PNH： （三） MDS中的RA： （四）免疫相关性全血细胞减少 （五）急性造血功能停滞 （六）AL （七）恶组,2019/4/26,36,Fanconi贫血（FA）,一种遗传性干细胞质异常性疾病 一系或两系或全血细胞减少 伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等） 高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾

11、病 “Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂,2019/4/26,37,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）,一种补体异常所致溶血性疾病 全血细胞减少 骨髓红系增生 RC 增高 尿含铁血黄素(+) 糖水实验、酸溶血试验（Ham试验）(+),2019/4/26,38,骨髓增生异常综合征（MDS）,难治性贫血型易混淆 全血细胞减少 骨髓增生 骨髓病态造血 早期髓系细胞相关抗原（CDl3、CD33、CD34）表 达增多 造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少 染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色阴性,2019/4/26,39,自身抗体介导的全血细胞减少,全血细胞减少 骨髓增生减低

12、外周血RC或ANC比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”， ThlTh2降低（Th2细胞比例增高）、CD5+B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高， 对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。,2019/4/26,40,急性造血功能停滞,全血细胞减少尤其是红细胞骤然下降， 骨髓三系减少 RC可为零 骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞 在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复,2019/4/26,41,低增生性急性白血病,全血细胞减少 骨髓增生减低 血涂片可见幼稚细胞 骨髓中原始或幼稚细胞比例增高,2019/4/26,42,恶性组织细胞病,非

13、感染性高热，进行性衰竭， 肝、脾、淋巴结肿大， 黄疽、出血较重， 全血细胞减少。 多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。,2019/4/26,43,治 疗,一、支持治疗 （一）保护措施： 1、预防感染； 2、避免出血； 3、避免接触危险因素； 4、必要的心理护理。,2019/4/26,44,（二）对症治疗： 纠正贫血：Hb低于60g/L时可输浓缩红细胞。应防止输血过多。 控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小板（指征是PLT20109/L但出血明显）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮 。,2019/4/26,45,控制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验，并用广

14、谱抗生素治疗； 护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。,（二）对症治疗：,2019/4/26,46,二、针对发病机制的治疗： （一）免疫抑制治疗： 1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d5d，兔ATG3-5mg/kg.d5d。,2019/4/26,47,2、CSA：适用于全部AA，6mg/kg.d左右，一般疗程1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况，药物不良反应等调正用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。 3、其它CD3单抗、MMF、CTX、甲强龙等。,2019/4/26,48,（二）促造血治疗： 1、雄激素：用于全部AA。 康力龙；安

15、雄；达那唑； 丙睾。 疗程及剂量视效果和不良反应而定。 不良反应：,2019/4/26,49,2、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有： GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d； EPO：50-100u/kg.d。 在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。,2019/4/26,50,（三）HSCT： 40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者可考虑。,2019/4/26,51,预 防,加强保护，防治感染，避免用损骨髓药物等。,2019/4/26,52,预 后,NSAA多数可缓解甚至治愈； SAA病死率极高（90）； 1/3SAA死于感染和出血。,2019/4/26,53,小 结,1、再障是由多种因素导致的造血功能衰竭 2、临床上主要表现为贫血、感染、出血，其轻重程度与临床分型有关 3、血象主要表现为全血细胞减少，骨髓象增生减低，三系细胞减少 4、诊断时需排除能引起全血细胞减少的其他疾病,2019/4/26,54,谢谢！,