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1、慢性肾衰竭 chronic renal failure,慢性肾衰： 各种肾脏疾病的晚期 肾功能缓慢进行性减退 代谢产物潴留 水、电紊乱和酸碱失衡 全身各系统症状,概 述,病 因,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因 糖尿病肾病 是国外最常见的病因,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说：,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说：,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫枉失衡学说：,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫
2、枉失衡学说： AT 肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化 蛋白滤出增多肾功能进行性恶化,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： AT 遗传： ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制： 尿毒症各种症状的发生机制：,水电酸碱失衡 尿毒症毒素 内分泌障碍,临 床 表 现,病变复杂，累及各个脏器 早期表现为基础疾病的症状 残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状 透析可改善尿毒症的大部分症状 透析可使某些症状持续甚至加重,临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨
3、骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,是最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,RBC： 贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行 EPO减少为主要原因 PLT：破坏增多 WBC：数量减少 能力减弱,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,是肾衰最常见的死因
4、高血压： 心衰：尿毒症性心肌病 心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分 动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷 晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,肌肉兴奋性增加：肌
5、颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎 尿毒症性肺炎（蝴蝶翼） 尿毒症性胸膜炎等,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,尿毒症面容 皮肤搔痒、尿素霜沉积 透析不能改善,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他,由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升,临 床 表 现,消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统
6、 皮肤 内分泌系统 其他,易于并发严重感染 体温过低 糖代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症,临 床 表 现,水、电、酸碱失衡,水：脱水或水肿,钠：低钠或钠潴留,钾：高钾或低钾,酸碱：代谢性酸中毒,钙磷：低钙高磷,致高钾的常见原因： 摄入含K+药物 输库血 应用保K+利尿药 尿少，排出K+ 代酸，感染，创伤,镁：高镁,诊 断,肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素 肾功能分期,诊 断,肾衰的诊断,肾脏病史 临床表现 尿常规、肾功能、辅检,诊 断,肾衰的诊断 基础疾病的诊断,病史 体征 影像学 肾活检,诊 断,肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素,血容量不足、心衰和严重心律失常
7、 感染 尿路梗阻：最常见是尿路结石 肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等 急性应激状态：如严重创伤、大手术等 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,诊 断,肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素 肾功能分期,诊 断,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症的治疗 替代治疗,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展,饮食治疗,限制蛋白 量：GFR
8、1020：0.6k/kg.d 510： 0.4 5： 0.3 质：以动物蛋白为主（60%） 植物蛋白减至最低量 用麦淀粉作主食 EAA：,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展,饮食治疗,限制蛋白 保证热量： 30kcal/kg.d,钾：尿量1000ml /d不限制,钠：血钠不低者限盐,磷：低磷 600mg/d,水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量1000ml /d不限制,其他：维生素、叶酸等,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展,饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,Scr350mol/L 慎用,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展,
9、饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,高脂血症,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展,饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,高脂血症,高尿酸血症,SUA600mol/L对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,水肿重时，控制入水量：前1日尿量+500ml Lasix(速尿) 2040mg tid GFR10ml/min，超滤,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 心电监护 10%葡酸
10、钙20ml稀释后缓慢静注 5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完 GI静滴 离子交换树脂口服 经上述处理后应即作透析,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,轻者口服NaHCO312g tid 重者静脉补碱 宁酸勿碱,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,重组人促红细胞生成
11、素（rHuEPO） 补充造血原料 多次少量输血 透析,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗,血液透析（HD） 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 肾脏移植,治 疗,治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗,血液透析（HD） 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）,替代排泄功能，不能替代内分泌功能,
12、治 疗,措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗,肾脏移植,成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85，5年60 防排斥反应,病例分析,赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。 辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L WBC 6.2109/L 尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型 血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L 初步诊断：慢性肾衰竭,考试快乐,
