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1、急性冠脉综合征危险分层及介入治疗 进展及争议,上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院,方 唯 一,动脉粥样硬化的发展进程,不稳定性 心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块的进展和转归,急性冠脉综合征(ACS)的分类,ST段抬高ACS(STEMI) 非ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),危险分层方法,TIMI危险积分 GRACE预测积分 ESC推荐积分,TIMI积分(每项1分),年龄65岁 存在3项以上冠心病危险因素(高血压、
2、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史) 既往冠心病史 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI),TIMI积分标准,低危：02分 中危：34分 高危：57分,GRACE危险评分系统,GRACE评分标准,低危：0133分 中危：133200分 高危：200分,ESC指南有关ACS分类,极高危 高危 非高危,极高危(符合1项或多项),严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现 心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低2mm持续不恢复或范围扩大 有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现 严重
3、的恶性心律失常：室速、室颤,高危(符合1项或多项),心肌标志物升高 心电图ST段压低2mm 经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作 有心肌梗死病史,高危(符合1项或多项),PCI术后或CABG术后 LVEF 40 造影显示冠状动脉严重狭窄病变 糖尿病 肾功能不全(GFR 60ml/min),非高危,无反复发作胸痛 无心功能不全表现 无明确心肌缺血的心电图改变 无肌钙蛋白升高,目前共识,TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差 GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好,
4、目前共识,由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。 我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。,2010年ACC/AHA推荐策略,对高危患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。 现有的一些短期（1年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者 是否积极性早期介入治疗。,STEMI-PCI的几个问题,急诊PCI流程优化管理: 区域和院内 支架选择: DES vs BMS 血栓抽吸: Yes o
5、r No 远端保护: Yes or No 抗栓药物: 取舍之道,急诊PCI流程优化管理 - 区域,Time is myocardium, time is life! 对患者宣教，对急诊医生继续教育！ TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 转运优于保守！,急诊PCI流程优化管理 - 区域,政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动 区域绿色通道的通畅运行对STEMI的救治甚为重要，在某种程度上，超过了某项技术或某种药物的进步! 区域性胸痛中心!-信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施,急诊PCI流程优化管理 - 院内,胸痛诊治团队 各种相关检查及时到位，第一时间确诊 D to B 每延
6、误30分钟，死亡率升高7.5% 急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调) PCI团队(如何启动并迅速到位),DES vs BMS 最新证据,PASSION研究5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异 支架血栓发生率没有差异 5年结果与其1年、2年结果一致,ACC 2010,DES vs BMS ACC/AHA指南2009,HORIZONS-AMI Massachusetts注册研究,急诊PCI，DES作为BMS的替代方案是合理的 与BMS相比，DES未增加支架内血栓风险和心血管事件 5年随访两组终点事件相似 但医疗经济效价比，BMS较高,B,DES vs BMS - 个人经验,急
7、诊PCI，BMS并未完全被替代，更没有被淘汰：迄今为止没有证据表明DES优于BMS BMS的应用率50%应该是合理的：既往裸支架on-label应用再狭窄仅30%，off-label应用30-50%,血栓抽吸: Yes or No 最新证据,血栓抽吸: Yes 支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少MACE 抽吸技术和装置不同，结局不同？-自动不及手动,ACC 2010,血栓抽吸ACC/AHA指南2009,TAPAS Study EXPIRA Study ATTEMP Meta INFUSE Study,急诊PCI，血栓抽吸是合理的 血栓负荷重、梗死面积大的患者将从血栓抽吸中获益,B,血栓抽
8、吸ACC/AHA指南2009,EXPIRA Study INFUSE Study,图释：吸栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的死亡率，用Fisher检验分析四亚组结果,血栓抽吸个人体会,急诊PCI，合理血栓抽吸是可行的 抽吸前后加强抗栓 有时可以避免过多的支架植入,血栓抽吸 病例1,血栓,抽吸后,犯罪斑块,单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；Diver CE）,血栓抽吸 NO Waiting 病例2,血栓,急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMI血流3级，吸栓 加强抗栓等治疗5日后造影：血栓基本消失，狭窄20%,远端保护: Yes or No,不同血栓辅助治疗装置的死亡率,a平均随访
9、6.2 月，b平均随访 4.6 月，c平均随访3.7 月,30个研究，6415例，辅助装置组和单纯PCI组5个月的死亡率无统计学差异（3.2%vs3.7%，P=0.29 ）； 亚组分析，手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切吸装置增加死亡率 血栓保护装置无效,远端保护: Yes or No ESC2008,Distal embolic protection of saphenous vein grafts: Yes Others: NO,A,C,SAFER Study FIRE Study PREMIAR Study,抗栓药物: 急诊PCI时取舍之道,PCI后患者没有特殊情况可以在术后停用LWMH
10、 比伐卢定可能较LWMH更有效和安全 磺达肝癸钠急诊PCI不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防导管相关血栓 氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（600mg） 长期应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷是应该值得考虑的问题。 一句话：更好的抗栓效果，最小的出血风险,STEMI-PCI:几点小技巧,能不预扩就不预扩 能不后扩就不后扩 支架释放时不要太高压力 不要在急诊PCI太过追求完美,STEMI-PCI: Take home message,流程优化管理好，绿色通道显奇效 DES安全勿用吵，BMS今朝不被淘 血栓抽吸好不好，器械策略很重要 远端保护也有效，仅在急诊静脉桥 辅助药物要用巧，抗栓出血都想到,谢 谢,谢 谢,
