新生儿窒息复苏课件[2]

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1、1,新生儿窒息复苏进展,宜宾县妇幼保健院 高锐华 2013年8月,2,新生儿窒息事故赔偿案例,案例1：2007年1月11日11时30分，原告赵某到被告某镇医院待产，被告某镇医院医生在为原告赵某检查和接生过程中，使用缩宫素欠妥，按压子宫不当，导致新生儿窒息死亡。事故发生后，县卫生局委托市医学会进行鉴定，结论为构成一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。双方就赔偿问题产生争议，原告即起诉要求法院处理。 案例2：2004年6月23日，已到预产期的原告到被告处进行产前检查，B朝提示：“宫内孕、单活胎、头位、脐带绕颈”，医生告知其三天后再查。6月27日，原告遵医嘱再次到被告处检查，发现“胎心减少（122次/

2、分）”，急诊入院。,3,新生儿窒息事故赔偿案例,急诊入院后，被告未采取有效措施，仅点两天催产素，仍无宫缩。6月29日下午2:00左右，原告要求马上手术，医生答复：“随时都可以做手术”。但不知因何原因，29日医生一直未给原告做手术，直至6月30日上午才进行剖宫产手术，产下一男婴。 男婴一出生即造成“新生儿缺血、缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、新生儿窒息、吸入性肺炎”等疾病，生命危在旦夕，但被告没有采取有效措施，反而给婴儿洗澡、打乙肝疫苗，致使婴儿在皮肤青紫长达90分钟的情况下，病危急转儿科。后虽经多方治疗，但未见好转，现已死亡。 被告作为医疗机构，在原告急诊入院分娩时，未尽到高度注意义务，并未能采取

3、有效的分娩方式，导致原告出生后即患上严重疾病，最终导致死亡，被告承担了民事责任。,4,5,新生儿窒息国内发病率约为5%10%。,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,新生儿窒息复苏指南,17,第一部分 指南目标和原则,18,目标,产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿的平稳过渡,减少窒息及窒息并发症的出现，减少致残率和死亡率。,19,原则,一、确保每次分娩时至少有1 名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。 二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。,20,原则,三、在卫生行政领导干预下将复

4、苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（ 师）及麻醉师组成的复苏领导小组。 四、在ABCDE 复苏原则下，新生儿复苏可分为4 个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。,21,第二部分 新生儿窒息复苏,22,一、复苏准备,首先，产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕妇疾病 胎盘异常 胎儿因素 分娩因素。 人员准备：1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应

5、由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工。 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。,23,二、窒息定义及判定,窒息定义：是指胎儿出生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。 窒息判定：1 胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心率160次分；晚期胎动减少20次12小时，甚至消失，胎心率100次分；羊水混有胎粪。 2 窒息程度判定：Apgar评分临床评价的经典而建议的方法，分别于1分钟、5分钟和10分钟进行常规评分。内容（肤色 心率 对刺激的反应 肌张力和呼吸）,24,25,Apgar评分以呼吸为基础，肤色最敏感，心率是最终消失的指标,26,复苏成功有效得分顺序

6、依次： 心率反射肤色呼吸肌张力 各项指标一次性恢复得满分； 四肢恢复自主活动，表明复苏成功，安全脱险； 肌张力恢复越快，预后越好。,27,三、复苏的基本程序,ABCDE 复苏程序贯穿复苏的整个过程。 窒息复苏时的评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、肤色。 新生儿复苏具体流程见图1。,28,29,30,31,三、复苏的具体步骤,32,（一）快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1. 羊水清吗？ 2. 是否有哭声或呼吸？ 3. 肌张力是否好？4. 肤色是否红润？ 5. 是足月吗？ 如以上任何1 项为“否”，则进行以下初步复苏。,33,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个

7、问题, 2000 AAP/AHA,34,（二）初步复苏,1. 保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温；体重1500g早产儿不用擦干，立即盖塑料薄膜巾，头部露出。 2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位），可在肩部用布卷垫高22.5cm，使颈部轻度伸仰。,35,（二）初步复苏,3. 吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出粘液。娩出后，用吸球或吸管（8F 或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（ 10 s），吸

8、引器的负压不超过100 mm Hg。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F 或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。,36,（二）初步复苏,4. 擦干：快速擦干全身，拿走湿毛巾。 5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。,37,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,38,触觉刺激

9、, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行方法,39,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,这些动作可能造成擦伤，骨折，内部器官的裂伤，脑损伤，或其它损伤。早产儿大脑里有一脆弱的毛细血管网叫作生发层基质。如果新生儿需要复苏，要特别注意刺激他们时不要用力过度。而且新生儿不宜头朝下放，因为这样会使生发层基质破裂产生颅内出血。,40,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道: 没有胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,41,通畅气道, 2000 AAP/AHA,复苏时

10、正确和不正确的头位,42,（二）常压给氧,指征：新生儿呼吸正常，心率100次分，却有发绀时。 应给予高浓度的氧，浓度至少80，氧流量5升分；分为鼻导管给氧和面罩给氧。 氧气浓度表 100氧气每分钟5升 氧浓度 鼻导管给氧 面罩 约80 距鼻孔1.25 约60 距鼻孔2.5 紧贴婴儿面 约40 距鼻孔5.0 轻置婴儿面,43,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。下图为常压给氧的方法。,充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管, 2000 AAP/AHA,44,（四）气囊面罩正压人工呼吸,1. 指征： （1）触觉刺激后无规律呼吸建立； （2）或心率 10

11、0 次/ min； （3）或持续的中心性青紫。,45,（四）气囊面罩正压人工呼吸,2. 方法： （1 ）最初的几次正压呼吸需要30 40 cm H2O （1 cm H2O = 0. 098 kPa），以后维持在20 cm H2O； （2）频率40 60 次/ min，吸呼比1：2，以可见胸廓起伏和听诊呼吸音正常为宜； （3）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；,46,（四）气囊面罩正压人工呼吸,（4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能

12、盖住眼睛或超过下颌； （5）经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率 60 次/ min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；,47,（四）气囊面罩正压人工呼吸,（6）持续气囊面罩人工呼吸（ 2 min）可产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压。 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90% 100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml）。有条件最好

13、配备压力表。要达到高浓度氧（90% 100%）需要连接储氧器。,48,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？,49,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻,50,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,51,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,52,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,53,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入 插入深度等于从耳垂到鼻尖，再从鼻尖到

14、剑突之间的距离（或者是鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突，剑突又到脐部之距离的一半）。注意胃管上要做好插入长度的标记。,54,插入胃管,正确测量插入胃管的长度,55,（五）喉镜下经口气管插管,1. 气管插管指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； （3）经气管注入药物时； （4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,56,（五）喉镜下经口气管插管,2. 准备： 进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（ 无管套）、不透射线和有cm 刻度；气管导管近尖端有一道黑色的声带线，插

15、管时声带线应在声带水平，这样管子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号及深度的选择见下表。,57,管内径 新生儿体重g 妊娠周数w 插入深度 到上唇 2.5 1000 28 67 3.0 10002000 28 34 78 3.5 20003000 3438 89 3.5 4.5 3000 38 910,插管深度可记住为：公斤体重+5cm。 产房一般准备气管导管型号：管内径 2.5， 3.0 各一根就行。,58,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,59,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿,

16、60,（五）喉镜下经口气管插管,3. 方法：经口和经鼻两种，操作中应注意： （1）使用带直镜片（早产儿用0 号，足月儿用1 号）的喉镜进行经口气管插管。 （2）在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 （3）整个操作要求在20 s 内完成并常规作1 次气管吸引。,61,（五）喉镜下经口气管插管,4. 胎粪吸引管的使用： 用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3 5 s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。,62,（五）